A managed care útja a harmadik világ országaiba, avagy milyen gazdasági és politikai erõk húzódhatnak meg a kevésbé fejlett országok egészségügyi reformjai mögött?

Bevezető

1999 decemberében üdvözlő beszédében a dél-afrikai Nobel-békedíjas Desmond Tutu érsek adta meg egy fontos Miami Beach-i konferencia alaphangját: a Nemzetközi Managed Care Találkozóét. A konferencia részvételi díja, nem számítva az utazást, szállást és az étkezést, 1395 USD volt. A konferencia, amelyet az American Association of Health Plans (Egészségkasszák Amerikai Szövetsége) és az Academy for International Health Studies (Nemzetközi Egészségügyi Kutatások Akadémiája) támogatott, a "felsőbb ügyvezetőket, elnököket, bizottsági elnököket, pénzügyi vezetőket, marketing és vállalati fejlesztési igazgatókat" célozta meg. Tutun kívül a találkozó látszólag progresszív résztvevői között találhatjuk a korábbi kongresszusi tag Ron Dellums-t is, akinek az amerikai állami egészségügyi ellátást érintő törvényhozói próbálkozásai az 1970-es évek közepe óta jelentenek ösztönzést az egészségügyi aktivisták számára. Dellums új szerepkörében, a Healthcare International Management elnökeként vett részt a találkozón.

Bár sokkal kevesebb figyelemben részesült, mint az egy héttel korábbi, a Nemzetközi Világkereskedelmi Szervezethez (World Trade Organisation, WTO) kapcsolódó események, a Miami Beach Találkozón ugyanazok a gazdasági globalizáció felé mutató trendek jelentek meg, mint amelyek ellen Seattle-ben tiltakoztak. A Világbank, a Nemzetközi Valutaalap és a U.S. Agency for International Development arra használta a találkozót, hogy az egészségügyben tevékenykedő nemzetközi vállalatok szerepének kiterjesztését támogassa az egész világon. Ezen multilaterális pénzügyi intézmények képviselői hangsúlyozták a latin-amerikai, afrikai és ázsiai állami egészségügyi rendszerek és társadalombiztosítási alapok privatizációjának fontosságát. Mindebben fontos szerepet játszottak a World Health Organizationtől (WHO) és a Pan American Health Organizationtől (PAHO) érkező résztvevők. Jelen voltak még tisztségviselők Mexikóból, Brazíliából, Argentínából, Chiléből, Kolumbiából, Uruguayból, Paraguayból, Indiából, Nepálból, Thaiföldről, Indonéziából, A Fülöp-szigetekről, Szingapúrból, Nigériából, Zimbabwéból, Dél-Afrikából, Kamerunból, Omanból, az Egyesült Arab Emirátusból, Romániából, Kanadából, Németországból, Hollandiából, Svájcból és Ausztráliából. Kevesen fejezték ki ellenérzésüket az olyan politika ellen, amely a közkiadások csökkentését, privatizációt és a multinacionális ellenőrzött betegellátást folytató szervezetek (managed care organizations, MCO-s) tevékenységének nagy mértékű kiterjesztését követeli mindenütt a harmadik világban.

Háttér-információk

Az ellenőrzött betegellátás (managed care) definíciója szerint az egészségügyi ellátást "átalánydíj" (capitation payment) fejében nagy magánvállalatok veszik adminisztratív ellenőrzésük alá (mindez azt jelenti, hogy vagy a – magán vagy állami – munkaadó, vagy egy közhivatal egy adott időtávra, általában egy hónapra, minden biztosított személy után előre fizet az MCO-nak egy, a tárgyalások alkalmával rögzített összeget). A biztosított személynek ezek után még térítési díjat (copayment) is kell fizetnie. Az Amerikai Egyesült Államokban a legtöbb biztosítottat ma már egy MCO fedez.

Ahogy a tulajdonos által menedzselt biztosítók növekedésnek indultak az Egyesült Államokban, a piac növekvő telítettségével – előre látható módon – estek a profitráták. A folyamat során a vállalatoknak stratégiát kellett kialakítaniuk a hozam növelésére. A stratégiák között számításba jöhet a munkaerő termelékenységének növelése, új termékek felé való elmozdulás, és új piacok keresése. Mint ahogy az Academy for International Health Studies elnöke 1996-ban megjegyezte: "Becslések szerint 2000-re a teljes USA népesség 80%-át valamilyen MCO fogja biztosítani. Mivel az amerikai MCO-k 70%-a profitorientált vállalkozás, a növekedés és a beruházásokon elért hozam fenntartásához új piacokra van szükség"¹. Az Egyesült Államokban például a profitorientált MCO-k beléptek az állami Medicare és Medicaid programokba. Néhány helyen aztán három-négy év után, miután rövid távon hatalmas hozamokat értek el az átalánydíjas betegeken (vagyis akik után a megbízó személyenként és időtávonként fizetett az MCO-nak), kiléptek a programból. Miután megkapta a pénzt, az MCO óriási profitot zsebelhet be, ha a költségeket (mint pl. a betegek ellátása) a lehető legalacsonyabban tartja. Ez az állami szférába történő gyors be- és kilépés sebezhetővé tette a betegellátást és a társadalombiztosítási programokat; új, államilag támogatott alternatívákért kellett versengeniük.

Most már azonban a hangsúly áttevődött új külföldi piacok keresésére. Az 1980-as évek végén, a 90-es évek elején Európa jó ötletnek tűnt. Több európai ország állami egészségügyi ellátásának reformja is magáévá tette a managed care, a piaci verseny és a közszolgálat privatizációjának elveit. Ezek a reformok Angliában a Thatcher-kormány erős támogatását élvezték, miként más országokban is a konzervatív pártok változó mértékű lelkesedését. A reformokat lebonyolító európai kormányok számára Alain Enthoven és tanítványai szolgáltak tanácsadóként, akik a Clinton kormányzatnak az állami egészségügyi program létrehozására irányuló szerencsétlen próbálkozásait meghatározó managed care javaslatokat is kialakították. De az európai állami rendszerek népszerűsége és sikere jelentős visszahúzó erőnek bizonyult a privatizációval szemben. Az 1990-es évek közepe óta az európai országok, mint az Egyesült Királyság, Hollandia és Svédország is, leállították az állami egészségügyi rendszerük privatizációjára irányuló kezdeményezéseket. Ráadásul a managed care az Egyesült Államokban is egyre népszerűtlenebbé vált.

Minthogy otthon a managed care piacok telítődtek, és Európában korlátozottak a kilátások, a managed care vállalatok a harmadik világ országai, elsősorban Latin-Amerika felé fordították a tekintetüket. A dohányipar és a rovarirtó szerek hagyományát követve az amerikai vállalatok – managed care formájában – olyan termékeket és eljárásokat exportálnak a harmadik világba, amelyek otthon már erőteljes kritikának vannak kitéve. A managed care exportja a Világbank, és más multilaterális pénzügyi szervezetek és multinacionális vállalatok lelkes támogatását is élvezi. A fogadó oldalon a harmadik világ országai erős nyomás alatt állnak, hogy egészségügyi és társadalombiztosítási rendszerük privatizációjakor a managed care-t fogadják el szervezési alapként. Az amerikai MCO-k és befektetési alapok már betörtek a dél-amerikai piacra, s ez a tapasztalat szolgál modellként a managed care afrikai és ázsiai exportjához.

1995-ben kezdeményeztük a managed care latin-amerikai szerepének, az Egyesült Államokból való exportjának, és az egészségügyi ellátást és az állami egészségügyi rendszereket érintő különböző hatásainak tanulmányozását. A kutatás a managed care olyan befektetők tulajdonában lévő, profitorientált vállalatok általi exportját állította középpontba, amelyek az orvosokra, a kórházakra és klinikákra hárítják át a pénzügyi kockázatokat, szemben azokkal, amelyek egyszerű kereskedelmi kártérítéses (indemnity) biztosítást árulnak.² Eredményeink szerint a harmadik világ országainak egészségügyi és társadalombiztosítási alapjai váltak ezen vállalatok számára az új tőke és a magas profitráták fő forrásává, különösen az előre fizetett átalánydíjas biztosítások bevezetésén keresztül. Azt találtuk, hogy a harmadik világban sokfelé bekövetkező egészségügyi politika-váltás a szabadpiac ideológiáját mint a hatékonyabb és jobban elérhető szolgáltatások felé vezető utat hangsúlyozza (amely retorika egyébként – megfelelő nagyságú honoráriummal és konzultációs díjakkal kiegészítve – elég csábító lehet az olyan progresszív vezetők számára, mint Tutu és Dellums). De bizonyíték arra, hogy az ilyen piaci reformok valóban megoldanák a rossz hatékonyság, a költségek és a hozzáférés problémáját, még az Egyesült Államokon belül is meglehetősen csekély akad, máshol meg tulajdonképpen nem is létezik. Hogy a harmadik világ országainak vezetői ilyen könnyen elfogadják ezt a retorikát, tragédiához vezethet. Ahogy a közszolgálati rendszereket a managed care égisze alatt lebontják, előre láthatóan a nemzetközi vállalatok megjelennek majd a területen, learatják a hatalmas nyereséget, aztán pár év múlva távoznak. A harmadik világnak akkor majd az állami biztosítási rendszere újjáépítésének félelmetes feladatával kell szembenéznie.

A managed care mint csöndes reform

A managed care reform általában válságként értelmezi az egészségügyi költségek problémáját. Hogy az egészségügyi ellátásért fizető intézmények számára lehetővé tegye a költségcsökkentést, a reform egy közvetítőt iktat az ellátók és a fogyasztók közé, hogy elválassza a pénzügyi adminisztrációt a szolgáltatások nyújtásától. A managed care bevezetésére tett javaslatok maguk után vonják olyan (állami, magán vagy vegyes) intézmények létrehozását, amelyek a kockázatmegosztás elve alapján intézik a pénzügyeket és a vezetőkkel az állami ellátórendszerek beolvasztására kötnek szerződést.

A Világbank a Befektetés az Egészségbe (Investment in Health) címet viselő, sokat vitatott 1993-as jelentésében a világ fejlődéséről (1993 World Development Report) azzal érvelt, hogy a közszolgálati programok rossz hatékonysága akadályozza az ellátást, csakúgy, mint a szegénység csökkentését.³ A riport magánbiztosítási ösztönzőket, az állami ellátás privatizációját, a piaci verseny elősegítését javasolta és hangsúlyeltolódást az alapellátás és a megelőzés irányába. Dél-amerikai kritikusai szerint a Világbank ebben a dokumentumában végig, és az ezt követő politikájában azt az ideológiát hirdette, miszerint "az egészég magánügy és az egészségügyi ellátás magánjószág".⁴

Konkrétan a Világbank támogatta azokat a managed care kezdeményezéseket, amelyek az állami egészségügyi intézményeket és a társadalombiztosítási alapok kezelését magánirányítás alá és/vagy magántulajdonba helyezték. Ezek a kezdeményezések új hiteleket is magukba foglalnak, és így növelik a résztvevő országok külföldi adósságát. Az állami társadalombiztosítási alapok tőkéjéhez való hozzáférés fontos ösztönzőjévé vált a multinacionális vállalatok befektetéseinek.

A Világbank nyilatkozatait az állami szektorról általában, és különösen az államilag támogatott egészségügyi ellátásról, a 1990-es években a legtöbb dél-amerikai kormányt érintő pénzügyi válság és a globális vállalatok óhajának – hogy ezt a válságot pénzszerzési lehetőséggé alakítsák – fényében kell vizsgálnunk. Amikor ezek az országok a krízis enyhítése érdekében a Világbankhoz és hasonló szervezetekhez fordultak kölcsönért, kénytelenek voltak bizonyos feltételeket elfogadni. A feltételek magukban foglalták az adósság növekedését, a hazai gazdaság megnyitását a nemzetközi pénztőke előtt, és az állami szféra átalakítását privatizációval és a közkiadások csökkentésén keresztül. Az új kölcsönökhöz való hozzájutás érdekében az érintett országok kénytelenek voltak az ilyen "strukturális kiigazítási" tervekbe belenyugodni. Az egészségügyi ellátás esetében a strukturális kiigazítás azt jelenti, hogy a latin-amerikai kormányoknak el kell fogadniuk a kölcsönt nyújtó intézmények, különösen a Világbank által kezdeményezett reformprogramokat. A strukturális átalakítás feltételeihez való hozzájárulással a kormányok hozzájutnak a kölcsönökhöz, de ugyanakkor bele kell egyezniük a közszolgáltatások jelentős csökkentésébe.

Az ilyen reformok egy új, a jóléti állam válságához kapcsolódó diskurzus kialakulását segítik elő. Ami az egészség, betegség és egészségügyi ellátás fogalmát illeti, a "közfelfogás" fokozatosan átalakul. Az általunk tanulmányozott hivatalos nyilatkozatokban az egészségügyi ellátás megszűnt egyetemes jognak lenni, amelynek biztosítása az állam feladata, és piaci termékké vált. Ez a fajta gondolkodás megkönnyíti a politikusok számára az egészségügyi "reformok" bevezetését.

Az állami költségvetés kialakításakor az új politikák a szolgáltatások iránti keresletre és nem a kínálatra reagálnak. Más szavakkal, csak annyi egészségügyi ellátás lesz elérhető, amennyire kereslet van. Elméletileg ez a fajta hozzáállás a fixköltségek csökkentését és az erőforrások hatékonyabb felhasználását teszi lehetővé, hiszen a fölösleges szolgáltatásokat korlátozza és a pénzeket a feltehetőleg jobb minőségű ellátók felé irányítja. E logika szerint ahhoz, hogy finanszírozáshoz jussanak, az ellátók költségeik csökkentésére és jobb minőségű szolgáltatások nyújtására kényszerülnek. E politikai ajánlások támogatói azt a feltételt hangsúlyozzák (követve a fogyasztói szuverenitás modelljét), hogy ha a vevők ellenőrzésük alatt érzik a szolgáltatásért fizetendő összeg nagyságát, a költségek és a minőség természetes szabályozóivá válnak, hiszen a vevők a legjobb szolgáltatást a legalacsonyabb áron kínáló szolgáltatót fogják választani.

A managed care reformok általában alapjaiban változtatják meg a klinikai gyakorlatot. A változások közé tartozik a egészségügyi dolgozók adminisztratív-pénzügyi logika alá rendelése. Ugyanezek a reformok a független orvosi praxis drasztikus csökkentésére is törekednek, hiszen az orvosoknak fel kell ajánlaniuk szolgáltatásaikat a biztosítóknak vagy a nagy kórházak tulajdonosainak.

A reformokat kísérő politikai folyamat általában csöndes, a kormányzat végrehajtó szárnyára korlátozódik. A politikai döntéshozás részekre bontva történik, ez csökkenti a politikai konfliktus lehetőségét. A Világbank argentin küldöttségének egy tagja és az ország Egészségügyi és Szociális Minisztériumának (Ministry of Health and Social Action) egy magas rangú tisztviselője explicit döntésként jelölte meg a csöndes politikai döntéshozatalra való törekvést. A reformjavaslatok lépésenként fordulnak az állami szektor, a magánszektor, vagy a társadalombiztosítási rendszer felé, de nem alkalmaznak az egészségügy egészét átfogó stratégiát. Általában az új politikák bevezetése elkerüli a törvénykezési ág vitáit.

A csöndes politikai folyamat mindegyik szakaszában csak az egyes alszektorok (állam, magánszektor, vagy az állami egészségügyi biztosítás) szereplői vesznek részt; ez a hozzáállás meggátolja a reform társadalmi megítélését. Az egyes alszektorokon belül a résztvevők megpróbálnak a reformfolyamatokhoz alkalmazkodni anélkül, hogy azoknak a többi szektorra tett hatásait felismernék. Mindezek ellenére a jelenlegi reformok elérték a három alszektor összekapcsolását (ami eddig a legtöbb dél-amerikai országban nem sikerült, az összehangolás régóta deklarált szükségessége ellenére sem), de magánérdekek, és különösen a nemzetközi pénztőke felügyelete alatt.

A managed care exportjának gazdasági ösztönzői

A dél-amerikai managed care piacra belépő vállalatok vezetői jelentős profit/befektetés hányadról számolnak be, a következő évekre nagy hozamokat jósolnak és a befektetők számára magas megtérülési rátát várnak. A managed care exportjáért felelős tisztviselők a pozitív pénzügyi vonatkozásokat hangsúlyozzák, és ritkán tesznek említést a megelőzésről vagy a minőség ellenőrzéséről, amit korábban az Egyesül Államokban néhány egészségfenntartó szervezet (health maintenance organization) (HMO) sokra értékelt. Az oktatás és kutatás támogatása, amiben szintén részt vett néhány HMO, nem jelent meg explicit célként.

A latin-amerikai piacra történő belépés pénzügyi ösztönzőinek magyarázatakor a managed care vezetők egyöntetűen az adott országok társadalombiztosítási alapjaihoz való hozzáférés fontosságát említik. Az USA-val ellentétben a legtöbb dél-amerikai országban szervezett társadalombiztosítási rendszer működik, amely magában foglalja az egészségbiztosítást csakúgy, mint a nyugdíjat sok nagy magán- vagy állami vállalat dolgozói részére. A munkaadók és a munkavállalók is hozzájárulnak a társadalombiztosítási alapokhoz. A társadalombiztosítás által nem fedezett munkavállalók és a munkanélküliek számára a legtöbb dél-amerikai országban léteznek állami egészségügyi intézmények, beleértve állami kórházakat és klinikákat is.

A társadalombiztosítási rendszerek Latin-Amerikában sokfelé nagyon nagy alapokká nőttek, amelyeket az adott kormány, vagy államilag szabályozott intézmények kezelnek. Az észak-amerikai vezetők a pénztőke fontos új forrásaként tekintenek ezekre a dél-amerikai társadalombiztosítási alapokra. Ahogy például egy managed care vezető – az argentin telephelyű EXXEL Group nevű multinacionális vállalat eredetileg indianapolis-i munkatársa – megjegyezte: "Ez egy nagyon nagy haszonnal kecsegtető piac… Egy befektetői tulajdonban levő vállalat számára az igazi lehetőséget az jelenti, ha az obras sociales (társadalombiztosítási) piacra számítva a prepagas (előre fizetett biztosítási) piacon fejleszti eszközeit"⁵.

A kormányzati egészségügyi programok és társadalombiztosítási rendszerek privatizációja fontos tőkebővítési lehetőséget teremtett az MCO-k és a befektetési alapok számára. A közszolgálati szektor olyan országokban, mint Kolumbia és Argentína, korábban rossz hatékonyságtól, növekvő költségektől és korrupciótól szenvedett. Az ezekre a problémákra hivatkozó privatizáció melletti érvek hasonlítottak az amerikai Medicare és Medicaid programokon belül a managed care bevezetését támogató érvekre. Például a Pinochet-diktatúra által beiktatott initiated 1980-as chilei alkotmány lehetővé tette az állami egészségbiztosítási- és társadalombiztosítási alapok kihelyezését magán managed care intézményekbe (Instituciones de Salud Previsional, ISAPREs), amelyeket aztán felvásárolhattak a nemzetközi biztosítótársaságok. A privatizált társadalombiztosítási alapokhoz való hozzáférés – amit egy kereskedelmi újság nemrégiben "a manana nyugdíj bonanzá"-nak nevezett – több milliárd dolláros tőkealapokat hoz létre, amit a résztvevő vállalatok újra befektethetnek.⁶

A gazdasági globalizáció szintén elősegítette a nemzetközi tőkebefektetést a managed care-be. A korábbi kereskedelmi korlátok ledőltek az Általános Kereskedelmi- és Tarifa Egyezményhez (General agreement on Trade and Tariffs, GATT), az Észak-amerikai Szabadkereskelmi Egyezményhez (North American Free Trade Agreement, NAFTA) és a Dél-Amerika déli csücskét lefedő Déli Közös Piachoz (Common Market of the South, MERCONSUR) hasonló megállapodásoknak köszönhetően. A multinacionális vállalatok globális tevékenységük következtében külföldön dolgozó munkavállalóik számára is managed care ellátást kerestek. Például a Mexico City-ben működő cégek, többek között az IBM, a Johnson&Johnson, a Bristol-Myers Squibb és a Hewlett-Packard konzorciumot alapítottak a managed care bevezetésére irányuló törekvések elősegítésére⁷.

Az egészségügyi ellátásra és az állami egészségügyi programokra gyakorolt hatás

Csakúgy, mint az Egyesült Államokban, a managed care-t érintő aggodalmak Dél-Amerikában is a sebezhető csoportok korlátozott hozzáférésére és a kórházi ellátás finanszírozásának csökkentéséra koncentráltak, nem az adminisztrációra, vagy a befektetők hozamára. A managed care biztosítások keretében bevezetett lakossági térítési díjak (copayments) korlátot emeltek az ellátáshoz való hozzájutás elé, és növelik az állami kórházak és klinikák leterheltségét. Chilében évente az ISAPRE MCO-k által fedezett betegek körülbelül 24%-át látják el állami kórházakban és klinikákon, mert nem tudják kifizetni az ISAPRE-k teljes bevételének 8.6%-át kitevő térítési díjat. Az Argentínában és Brazíliában működő önigazgató rendszer (auto-gestión) szükségessé teszi, hogy az állami kórházak versengjenek a társadalombiztosítás és a magánbiztosítók által fizetett átalánydíjért, valamint hogy a betegek térítési díjat (copayment) fizessenek. Az ingyenes ellátásért való jelentkezéskor a szűkölködő betegeknek végig kell járniuk egy hosszadalmas, a jövedelemszinttől függő engedélyezési eljárást; néhány kórháznál az ilyen jelentkezések átlag 30-40 százalékát elutasítják.

Argentínában azoknak az állami kórházaknak, amelyek még nem álltak át a managed care elvei szerint való működésre, a társadalombiztosítás által fedezett betegek özönével kell szembenézniük. 1997-ben például a Buenos Aires-i állami kórházak körülbelül 1,25 millió olyan járóbeteget jelentettek, akiket a nyugdíjasok számára létrehozott, de privát kezelésben levő társadalombiztosítási alap fedezett. Mielőtt még az állami kórházakhoz fordultak volna, ezek a betegek már megtapasztalták az ellátáshoz való hozzáférés korlátait, köszönhetően a térítési díjaknak, a magánorvosok elutasításának (hiszen a társadalombiztosítás nem fizet nekik), és az ellátók megbízatását övező bürokratikus káosznak.

A latin-amerikai MCO-k ráadásul az egészségesebb biztosítottakat vonzzák, míg a rosszabb egészségi állapotban lévő betegek az állami szektorba áramlanak. Chilében az ISAPRE-k a fiatal, krónikus betegségtől mentes munkavállalók biztosítási díjainak megszerzését célozták meg. Ennek eredményeképpen az ISAPRE-k által fedezett betegeknek csak 3,2 százaléka hatvan év feletti, összehasonlításképpen a teljes népességben ez az arány 8,9 százalék, és az állami kórházak és klinikák által ellátott betegek esetében 12 százalék.

A managed care-nek való ellenállás és alternatív javaslatok

A managed care exportja az egyes országokban változó mértékű ellenzéssel találkozik. Ecuadorban egy szakszervezetekből, szakmai szervezetekből, tanárokból és az amerikai őslakosok szervezeteiből álló koalíció megakadályozta, hogy magán managed care rendszereket vezessenek be a közszolgálati szférában. 1995 folyamán a koalíció szavazatokat gyűjtött egy népszavazásra készülve, amely a népesség preferenciáit derítette ki a gazdaság tizenegy szektora, többek között az egészségügy, az olajipar, a közlekedés és a közművek privatizációjával kapcsolatban. A népszavazásban szereplő mind a tizenegy javaslat esetében az ecuadori szavazók körülbelül két-harmada ellenezte a privatizációt. A népszavazás óta a koalíció továbbra is aktívan tevékenykedik a privatizáció elkerüléséért, és ismeretterjesztő előadásokat szervez a managed care-ről, mint az egészségügy és az állami gyógyító intézmények privatizációját célzó kezdeményezések egyik eleméről.

Brazíliában az orvosok és a népegészségügyi aktivisták álltak ellen a managed care bevezetésének. A Brazil Nemzeti Munkáspárttal (Partido dos Trabalhadores) kapcsolatban álló aktivisták például ellenezték a közszolgáltatások MCO-k számára történő privatizációját. Az ezt a pártot képviselő, Brasiliában, Santosban, Rio de Janeiróban és más városokban megválasztott kormányzati tisztviselők szembehelyezkedtek a privatizációs politikákkal, és alternatív javaslatok bevezetésén dolgoznak, amelyek önkormányzati szinten erősítenék meg a közszolgáltatásokat. A Munkáspárt tagjai és más politikai aktivisták hangsúlyozzák, hogy az 1988-as módosított brazil alkotmány az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást állampolgári jogként határozza meg, amelyet "egységesített egészségügyi szervezeten" keresztül kell biztosítani. A nemzeti és szövetségi állami törvényhozó testületekben felhívták a figyelmet az alkotmány utasításai és a managed care profitorientált vállalatok égisze alatti bevezetését ösztönző privatizációs politikák közötti ellentmondásra. Ezen kívül a nagy orvos-szervezetek ellenszegültek a managed care elveinek, és szövetkeztek, hogy erősítsék közös tárgyalási pozíciójukat az MCO-kal szemben. Egyik példa az UNIMED, az egészségügyi dolgozók egy szervezete, amely gazdasági "együttműködés"-ként jött létre, és tagjai között több ezer praktizáló orvos található. Az UNIMED sikeresen korlátozta a nagy MCO-k felügyeleti jogát az orvosi gyakorlat feltételei felett, és megpróbálta meghiúsítani az állami ellátás managed care égisze alatt történő privatizációjára irányuló törekvéseket is.

Az MCO-k kevésbé szervezett ellenállással találkoztak az Argentínához, Chiléhez és Kolumbiához hasonló országokban, ahol a korábbi diktatúrák és autoriter kormányok elősegítették a közszolgáltatások privatizációját. Másrészről viszont a szakmai szövetségek és a szakszervezetek kampányokat szerveztek az MCO-k belépése ellen az állami szektorba. Chilében a Nemzeti Egészségügyi Szövetség (Colegio Médico) az állami Nemzeti Egészségbiztosítási Alapot (Fondo Nacional de Salud, FONASA) felhasználva állt ellen az ISAPRE-k terjeszkedésének. Argentínában az egészségügyi dolgozók a szakszervezetek nemzeti szövetségével (Central de Trabajadores Argeninos, CTA) működtek együtt annak ismeretterjesztő munkájában, hogy ösztönözzék vita kialakulását a privatizációt és managed care-t illetően. Fáradozásaik eredményeképpen Argentína Córdoba tartományában a heves társadalmi megmozdulások megakadályozták az egészségügyi és társadalombiztosítási rendszerek privatizációját. A Public Services International, a közalkalmazottakat képviselő szakszervezetek nemzetközi koalíciója is sok országban segített megszervezni a managed care ellenzékét.

A közfelfogás politikai újjáépítése

Mint ahogy az egyesült államokbeli terjeszkedésük mutatja, az MCO-k előreláthatóan folytatni fogják a belépést új piacokra külföldön. A befektetők úgy tekintenek a managed care megjelenésére Dél-Amerikában, mint egy kecsegtető üzleti lehetőségre. Ahogy a nemzetközi pénzügyi szervezetek segítségével az állami szolgáltatásokat és a társadalombiztosítási alapokat visszaszorítják, privatizálják, és a managed care elvei szerint átszervezik, e reformoknak a megelőző és gyógyító ellátáshoz való hozzájutásra gyakorolt hatása fontos szerepet fog játszani mindenütt a harmadik világban.

Ideológiai szempontból megpróbálnak egy új "közfelfogást" összekalapálni, ami majd társadalmilag elfogadott igazsággá válik. Az egészségügyben szakértőként elismert személyek közül sokan hozzájárulnak ez új közfelfogás létrehozásához a következő tizenegy, a rendszer újragondolásához szükséges alapelv hangoztatásával:

1. az egészségügy válsága pénzügyi okokra vezethető vissza;
2. az ellátás ellenőrzése (management) új és a válság megoldásához nélkülözhetetlen adminisztratív racionalitást vezet be;
3. a klinikai döntéseket alá kell rendelni ennek az új racionalitásnak, ha a költségek féken tartása a cél;
4. nő a hatékonyság, ha a finanszírozás el van választva a szolgáltatás nyújtásától, és ha verseny van az alszektorok (állami, társadalombiztosítás és magán-) között;
5. létre kell hozni az egészség piacát, mert a piac a minőség és a költségek legjobb szabályozója;
6. a keresletet kell támogatni a kínálat helyett;
7. a munkaügyi kapcsolatok rugalmassá tétele a legjobb módja a hatékonyság, termelékenység és a minőség elérésének;
8. a magánigazgatás hatékonyabb és kevésbé korrupt, mint a közigazgatás;
9. a társadalombiztosítási járulékok a munkavállalók saját tulajdonát képezik;
10. a társadalombiztosítás deregulációja megadja a fogyasztónak a választás lehetőségét, a legjobb kezelőt választhatja pénzalapja kezeléséhez;
11. a használó/beteg/kedvezményezett átalakítása klienssé/fogyasztóvá biztosítja a jogok tiszteletben tartását.

Ezek az ideológiai állítások alaposan átalakítják a közfelfogást. Az állami intézmények és a társadalombiztosítás alacsony hatékonyságú működéséről, az erőforrások hiánya miatt korlátozott ellátáshoz való hozzájutásról, a túlzott bürokratizálódásról, a népesség igényeihez való korlátozott alkalmazkodási képességről, a költségek emelkedéséről szóló diagnózisok magától értetődő igazságokká válnak. A használók és az egészségügyben dolgozók mindennapi tapasztalataik nyomán növekvő mértékben osztják ezeket a nézeteket, amelyeket aztán a reformjavaslatok igazolására használnak fel. Ez teszi lehetővé a közfelfogás átalakítását az egészséget, betegséget és a szolgáltatásokat illetően – lépésről lépésre, hogy a hozzájuk fűződő kapcsolatok elüzletiesítése természetesnek tűnjön. A különösen az állami egészségügyi ellátás szószólói által sokáig fenntartott nézetek, miszerint az egészségügy az állam felelőssége és közjószág, átadták helyüket a privatizációról, a gazdaság átstruktúrálásáról és a fiskális konzervativizmusról szóló "komplex" diskurzusoknak. A leendő progresszívek gyakran elfogadják ezeket az elméleteket, még ha közben el is akarják határolni magukat a neoliberális projekttől.

Az ilyen elképzelések ellenében fontos azt megmutatni, hogy ezek nem feltétlenül képviselik az igazságot, hanem pénzügyi érdekek által meghatározott nézetek. A reform a hivatalos vitákban most megjelenő formájában nem az egyetlen, és a népesség egészségi állapota szempontjából nem is a legjobb lehetőség. Sok csoport dolgozik alternatív projekteken, amelyek megvédenék az egészség közjószág jellegét. Ezek a mozgalmak erősebbek néhány dél-amerikai országban, mint másutt. Hasonló mozgalmak indultak Afrikában és Ázsiában is. Erre a harcra egyre inkább nem csupán osztályharcként tekintenek, hanem az imperializmus elleni harc részeként – amely imperializmus új álarcot öltött, a növekvő egészségügyi költségektől és a rossz hatékonyságú bürokráciáktól akarja megmenteni a harmadik világ országait, az Egyesült Államokból exportált neoliberális managed care megoldások bevezetésével. Sok más területhez hasonlóan, ezen a téren is alapvető fontosságú a nemzetközi szolidaritás a globális rendszer logikájának ellenállók között.

(Fordította: Remák Edit)

Jegyzetek

¹ J. C. Lewis: "Latin American Managed Care Partnering Opportunities", az Association of Latin American Pre-Paid Health Plans (ALAMI) nyolcadik konferenciáján ismertetett tanulmány, Sao Paulo, Brazília, 1996. november 8.

² A Nemzetközi Egészségügyi Szervezet (World Health Organization) által támogatott latin-amerikai managed care tanulmányban résztvevő szervezetek és kutatók: Buenos Aires-i Egyetem, Argentína (Celia Iriart, Silvia Faraone, Marcela Quiroga és Francisco Leone); Campinasi Egyetem, Brazília (Emerson Elias Merhy, Florianita Coelho Braga Campos); Közgyógyászat Kutató- és Tanító Csoport (Grupo de Investigación y Capacitación en Medicina Social), Santiago, Chile (Alfredo Estrada, Enrique Barilari, Silvia Riquelme, Jaime Sepúlveda, Marilú Soto és Carlos Montoya); Egészségkutató- és Tanácsadó Központ (Centro de Estudios y Asesoría en Salud), Qiuto, Ecuador (Arturio Campana, Jaime Breilh, Marcos Maldonado, Francisco Hidalgo), és az Új Mexikói Egyetem (University of New Mexico) (Howard Waitzkin, Karen Stocker). A kutatást Celia Iriart és Howard Waitzkin felügyelte. A kutatás egy korábbi változata megtalálható: K. Stocker, H. Waitzkin, C. Iriart: "The Exportation of Managed Care to Latin America" (A managed care latin-amerikai exportja), New England Journal of Medicine 340 (1999): 1131-1136. Az Egyesült Államokbeli kutatást részben a Agency for Health Care Policy and Research támogatta (1R01 HS09703).

³ World Bank, World Development Report 1993: Invest in Health (Washington DC, World Bank, 1993).

⁴ A.C. Laurell, O. Lopez, "Market Commodities and Poor Relief: The World Bank Proposal for Health", International Journal of Health Services 26 (1996): 1-18. A Világbank politikájának kritikáját India esetében lásd: M. Rao (ed), Disinvesting in Health: The World Bank's Prescriptions for Health (New Delhi: Sage, 1999). Afrika esetében lásd: M. Turshen, Privatizing Health Services In Africa (New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1999).

⁵ L. Kertesz, "The New World of Managed Care", Modern Healthcare (November 1997): 114-120.

⁶ M. Tangeman, "The Manana Pension Bonanza", Institutional Investor 31, 2 (1997): 69-72.

⁷ R. Ceniceros, "Managed Care Makes Inroads in Latin America", Business Insurance (October 6, 1997): 3-6.