Elegendő-e, ha a nemzetközi terrorizmus elleni világméretű összefogás csupán a terrorszervezetekkel szembeni fellépésre irányul, vagy inkább a kiváltó okok megszüntetését kellene szolgálnia? Az először a Le Monde diplomatique 1986. februári számában megjelent cikk tanúsítja, hogy az USA vezetése régóta tisztában van a "helyes" válasszal, mégis másfajta érdekek szerint cselekszik

Elegendő-e, ha a terrorizmus visszaszorítását célzó világméretű összefogás csupán a terrorszervezetekkel szembeni fellépést szolgálja, avagy inkább a társadalmi, politikai okok – jelesül a világrendszerben tapasztalható súlyos egyenlőtlenségek – megszüntetésére kell irányulnia. A 2001. szeptember 11-i amerikai terrortámadás után oly sokszor felvetett s mindmáig megválaszolatlan dilemma korántsem újkeletű, amint ezt az itt következő, először több mint másfél évtizede, a Le Monde diplomatique 1996. februári számában megjelent írás is tanúsítja (amelyet jelentősen lerövidítve közlünk). Szerzője, Claude Julien történész 1973 és 1990 között állt a “Diplo”szerkesztő bizottságának élén, s meghatározó szerepe volt abban, hogy a francia havilap a progresszív társadalomkritikai gondolkodás egyik legbefolyásosabb orgánumává vált – nemcsak Franciaországban. (A Lmd-ról lásd az Eszmélet 45., 2000. tavaszi számának Lapvárta rovatát.)

A terrorizmus megfékezését célzó nemzetközi erőfeszítések a római és a bécsi repülőtéren elkövetett, 1985. december 27-i merényletek után intenzívebbekké váltak…

A terrorista támadások száma a világban az elmúlt tizenöt évben számottevően nőtt. A jelenség elemzésére szakosodott egyik amerikai szervezet¹ 1970-ben 293 “jelentősebb esetet” regisztrált. A tanulmány kimutatja: 1977-ig lassú, de egyenletes, majd az ezt követő két évben nagy arányú növekedés volt tapasztalható (1979-ben világszerte 2585 terrortámadásra került sor). Ezt 1982-ben némi csökkenés, majd hirtelen ugrás követte: 1984-ben a merényletek száma 3525-re emelkedett.

Az amerikai kormányzat egyik, 1984 végén közzétett dokumentuma szerint, “a világban 1973 és 1983 között végrehajtott merényletek következtében 3689-en haltak meg és 7791-en szenvedtek sérülést. Az 1983-ban feljegyzett mintegy ötszáz terrortámadás 40%-a irányult az Egyesült Államok ellen; ezek során 271 amerikai állampolgár vesztette életét, s 116-an sebesültek meg. Ez a szám magasabb, mint az előző tizenöt év alatti veszteségek száma.”… A dokumentum arra is kitér, hogy 1983-ban “a merényletek 37,2%-át követték el Nyugat-Európában, 25,6%-át Latin-Amerikában, 22,8%-át a Közel-Keleten és Észak-Afrikában, 7,8%-át az ázsiai-csendes-óceáni térségben, 3,4%-át Afrikában, 2,4%-át Észak-Amerikában s csupán 0,8%-át Kelet-Európában és a Szovjetunióban.”² Az Egyesült Államok területén végrehajtott támadások aránya tehát alacsony, ugyanakkor a terroristák célpontjai szerte a világban leggyakrabban amerikaiak. Az Egyesült Államokon belül “az elmúlt öt évben az FBI 166 merényletet regisztrált; 15 volt a halottak és 35 a sebesültek száma. E számok elenyészőek ahhoz a mintegy 100 000 amerikaihoz képest, akit ugyanebben az időszakban meggyilkoltak” – jegyzi meg az US News and World Report.³ Hasonló, világméretű összevetés alapján a kérdés egyik amerikai szakértője megjegyzi: “Természetesen, ha a terrorizmust összehasonlítjuk bármely egyéb halálokkal – mondjuk a gyilkosságokkal vagy az autóbalesetekkel –, csupán a számokat tekintve, a terrorizmus másodlagos jelentőségű problémát képvisel.”⁴

Alighanem ez az oka annak, hogy az egy-egy újabb merénylet keltette érzelmi sokk elmúltával a közvéleméy nem tulajdonít különösebb fontosságot a terrorizmus-ellenes harcnak. De hát hogyan is lehetne ez másként a látványon alapuló információ uralma idején, amikor a tegnap borzalmára a ma elkövetett erőszakcselekmény borít feledést. A terroristák számára a média biztosítja a nyilvánosságdózist, amelyre szükségük van, ám egyidejűleg csökkenti is tettük jelentőségét azzal, hogy a közönségben a közöny érzetét váltja ki, amit egyszerre táplál a hozzászokás a brutalitáshoz és a bizonytalan elégedettség, hogy nem mi vagyunk az áldozatok…

A statisztikai adatokból kiolvasható tények dacára a terrorizmus napjaink egyik súlyos problémájává vált.

A terrorizmus, a háborúhoz, a kiáltó szegénységhez és az emberi jogok megsértéséhez hasonlóan politikai probléma.

George Shultz is tisztában van ezzel, amikor így nyilatkozik: “Midőn a terrorizmus nem képes arra, hogy anarchiát keltsen, megpróbálja a kormányt szélsőséges válaszokra késztetni, például, hogy zsarnoki ellenőrző intézkedéseket foganatosítson, amelyek elfordítják tőle a lakosság bizalmát.”⁵

A Reagan és Shultz más nyilatkozataiban kimutatható kétértelműség azonban felfedi a valóságos szándékot, amelyet az amerikai kormányzat palástolni szeretne. “Azok, akik a szabadság és a demokrácia kivívásáért küzdenek, mindig is élvezni fogják az amerikai nép rokonszenvét, s ha lehetséges, támogatását is”, jelenti ki az amerikai külügyminiszter.⁶ E szimpátia és a támogatás azonban, amelyből nem jutott a Somoza-diktatúra ellen küzdő nicaraguai népnek, most a szandinisták ellenfeleit segíti. De nem részesültek az amerikai rokonszenvből és támogatásból a katonák uralmának kiszolgáltatott argentinok és brazilok sem, pedig jelenleg azok a chileiek, akik Pinochet ellen küzdenek – aki viszont soha nem volt híján az Egyesült Államok segítségének…

Márpedig mindenki tisztában van a Chilében uralkodó állapotokkal, ahol 1984-ben új, “antiterrorista” törvény került bevezetésre⁷ , s ahol az elmúlt novemberben a katolikus püspökök is elítélték a diktatúra által meghonosított “állami terrorizmust”⁸ . Január közepén Edward Kennedy szenátor személyesen fejezte ki rokonszenvét a chilei demokratákkal, s amikor a rezsim tüntetéseket szervezett, hogy megzavarja a szenátor santiagói látogatását, Washington megelégedett azzal, hogy sajnálkozását fejezze ki a foganatosított intézkedések “inadekvát” jellege miatt. Meglehetősen sovány támogatás a demokráciának…

Az örök probléma: ha léteznek jó és rossz diktatúrák, akkor van egyfelől “jó terrorizmus”, amely megérdemli a bátorítást és a pénzügyi támogatást; egészen addig, hogy a CIA egyenesen gazdagon illusztrált kézikönyvet állított össze, amely gyakorlati tanácsokkal látja el a antiszandinista felkelőket; s odáig, hogy szintén a CIA megpróbált meggyilkoltatni olyan neki nem tetsző személyiségeket, mint Patrice Lumumba és Fidel Castro. S van másfelől “rossz terrorizmus”, amely förtelmes, ám nyugatbarát rezsimek ellen irányul, s amely rezsimeknek ezért jogukban áll, hogy az elnyomás fokozása érdekében élvezzék az USA nagylelkű támogatását – miként ez korábban az iráni sah esetében, ma pedig Pinochet és mások kapcsán történt, történik.

A terrorizmus elítélése hitelét veszti, amikor ilyen mértékben diszkriminatívvá válik. Lesújt olyan szervezetekre, amelyek áldozatainak száma sokkal alacsonyabb, mint az állami terrorizmusé, ami bocsánatos bűnnek számít, ha “marxista” rendszerekkel szemben érvényesül. E megtévesztő látszatot erősíti a helyzet logikája is: az illegális csoportoknak szükségük van a cselekedeteiket övező nyilvánosságra, még egy jelentéktelen áramfejlesztő központ ellen végrehajtott vagy egy közönséges pribékkel szembeni merénylet esetében is. A terrorista állam viszont arra törekszik, hogy elleplezze tömegesen elkövetett bűneit, ha pedig már nem tudja titokban tartani, tetteit a rend törvényes fenntartásának szükségességére hivatkozva próbálja meg igazolni.

A jó és a rossz terrorizmus közti különbségtételt egy körmönfontabb, kettős érvelés támasztja alá. Először is, Regan szerint a terrorizmus “olyan háború, amelynek ártatlan áldozatai vannak”⁹ , amiből következik, hogy a “jó”, a nyugatbarát diktatúrák által működtetett állami terrorizmus áldozatai mind egy szálig bűnösök. Másodszor, az erőszakhoz folyamodó csoportok egyfelől “gyilkos terroristák” – akik valamely fennálló rendszer elleni alávaló küzdelmük során nem átallanak ártatlanokat feláldozni –, másfelől “szabadságharcosok”, akik egy szovjetbarát diktatúrával szembeni hősies harcuk folyamán kizárólag a biztonsági erők és bérenceik ellen fognak fegyvert.

Senki sem fejezte ki jobban ezt a fajta különbségtételt, mint Henry Jackson szenátor, akit egyik beszédében George Shultz hosszasan idéz: “A szabadságharcosok vagy forradalmárok nem röpítenek levegőbe autóbuszokat, amelyeken a harcokban részt nem vevő emberek utaznak; a terrorista gyilkosok ezt teszik. A szabadságharcosok nem tartanak fogságban s nem mészárolnak le iskolásokat; a terrorista gyilkosok ezt teszik. A szabadságharcosok nem gyilkolnak meg ártatlan üzletembereket, s nem ejtenek túszul férfiakat, nőket és gyermekeket; a terrorista gyilkosok ezt teszik.”¹⁰

A “szabadságharcosok” tehát valamely igazságos ügy érdekében helyes eszközökhöz folyamodnak: csak a velük szemben álló harcosokat támadják. Ezzel szemben a “terrorista gyilkosok” egy elítélendő ügy szolgálatában nem kevésbé elítélendő eszközöket vetnek be: gondolkodás nélkül ártatlanokat áldoznak fel. Politikai céljaik, amelyeket követnek, valamint az eszközök, amelyeket igénybe vesznek, egyaránt világosan megkülönböztetik őket egymástól.

Az efféle érvelés politikai célú felhasználása mindazonáltal nem ad igazolást arra, hogy megkerüljük a fegyveres harc bizonyos formái által felvetett problémákat. E problémák, melyekkel minden illegális harcos kénytelen szembesülni, a náci megszállás idején az elég kevés számú francia ellenálló számára korántsem valamilyen elvont formában merültek fel. Az ellenállásban résztvevők – vérmérsékletüktől, készségeiktől, politikai és etikai felfogásuktól függően, de gyakran a körülmények adta lehetőségek folytán is – az illegális hírszerzés vagy sajtó ügyének szentelték magukat; szabotázsakciókat hajtottak végre a Németországba induló szállítmányok ellen, földalatti csoportokat szerveztek, amelyek – midőn elérkezett a pillanat – részt vettek a felszabadulásért vívott harcokban. Némelyek pedig a cselekvésnek egy olyan formáját választották, amelyet sokan helytelenítettek: a terrorizmust, azaz merényletek végrehajtását, hogy fenntartsák a bizonytalanság érzetét a megszálló erők és a kollaboránsok körében. De mindegyikük szembe kellett nézzen a kínzások, a deportálás, a halál kockázatával.

“A kommunizmus és a terrorizmus elleni harc révén [az általam folytatott politika] hozzájárul a nyugati civilizáció védelméhez”¹¹ . E zavarbaejtően időszerű mondat Pétain marsall Hitlerhez írt, 1943. december 11-én kelt leveléből való. Amikor 1944 márciusában a Wehr­macht és a Gestapo által támogatott milíciák támadást intéztek a glière-i fennsík maquisard-jai ellen, Philippe Henriot örömének adott hangot a “bandákon” aratott győzelem felett, “amelyek hónapokon keresztül rettegésben tartották a környéket, s amelyeket az együgyű csőcselék a francia hazafiság megtestesítőinek vélt.” Hazafiság? Ugyan kérem, jegyzi meg Philippe Henriot, “én láttam őket: franciák és idegenek vegyesen, összekeveredve a terrorista, titkos hadsereg kötelékében.”¹²

Ha manapság – csakúgy, mint azelőtt – bármely országban, bárki fellázad az erőszakkal – a nemzeti haderő vagy valamilyen idegen megszállók által – fenntartott igazságtalan rend ellen, azonmód terroristának kiáltják ki. Pedig valójában kevesen vannak olyanok, akik az egyéni vagy kollektív merényletek útjára lépnek. Ezek hatékonysága katonai értelemben korlátozott, hacsak nem azt a célt szolgálják, hogy a hatalom fokozza a repressziót (razziákkal, túszok kivégzésével, az ún. biztonsági rendszabályok megszigorításával stb.). A terrorista azt reméli, hogy az elnyomás növekedése erősíti a lakosság ellenszenvét az őt börtönbe vető, megkínzó, kivégző hatóságokkal szemben. A számítás azonban ritkán válik be: bár a represszió fokozódása valóban gyűlöletet vált ki, egyúttal gyakran bénító félelemhez is vezet.

Összetett problémáról van szó, amely – manapság csakúgy, mint azelőtt – különféle, részben hatékonysági, részben s főként morális természetű megfontolásokat vet fel. A francia ellenállók jó része a dilemmát úgy oldotta fel, hogy csupán önmagát – egyedül vagy bajtársaival közösen – tette ki az életveszélynek, s óvakodott attól, hogy azokat a honfitársait is kiszolgáltassa a megtorlás kockázatának, akik ezt nem vállalták. Egy szabad ember a saját életét kockáztathatja, az óvatosak, a kivárók vagy a gyávák életét azonban nem. Ez az elköteleződés méltósága, amely – ezernyi eset tanúsítja – nem is annyira túlhaladott, mint amilyennek elsőre tűnik.

Manapság csakúgy, mint azelőtt, a valódi terroristák csupán elenyésző kisebbséget alkotnak azok között, akik különböző módokon részesei a szabadságért folytatott harcnak. Manapság csakúgy, mint azelőtt, az összemosás annál is könnyebbé válik, hogy egyes különösen látványos merényletek kizárólag az ilyen típusú akciókra terelik a figyelmet, elhalványítva mindazok diszkrét bátorságát, akik – anélkül, hogy zajt csapnának – cselekvően küzdenek a fennálló rend ellen.

A terrorizmussal szembeni érvek tehát korántsem súlytalanok. Ami a másfajta illegális cselekményeket illeti, ezeket a hatalom illegitim – ámbár természetesen legális – jellege teszi jogossá, amely ellen az efféle akciók irányulnak. Magától értetődően ugyanezek az akciók elvesztik legitim voltukat, mihelyt valamilyen demokratikus rendszerrel szemben vetik be őket.

“Mi, akik demokráciában élünk, tanúsíthatjuk, mi mindent képes az ember elérni, ha lemond az erőszakról és a nyers erőről, ha szabadon gondolkodhat, írhat, szavazhat, imádkozhat”, mondja George Shultz.¹³ A merényletek kitervelői s mindazok, akik egy demokratikus társadalomban törvényellenes cselekményekre szánják el magukat, arról tesznek tanúbizonyságot, hogy képtelenek az alapvető szabadságjogokkal céljaik érdekében élni, bármilyen célokról legyen is szó. Az erőszak, melytől megmámorosodnak, a gyengeség jele. Azt remélik, hogy a hatalom szélsőséges válaszra ragadtatja magát – miként George Shultz helyesen megjegyezte –, s ez ellene fordítja az állampolgárokat. Demokráciában a meglévő törvények feleslegessé teszik a közvéleményt sokkoló kivételes intézkedéseket. A törvényes hatalom rendelkezik mindazokkal a szükséges eszközökkel, amelyek, mint Adrian A. Basora nyilatkozza, “megvédik a demokráciát a totalitariánus agresszorokkal szemben, anélkül, hogy az általuk alkalmazott módszerekhez kellene nyúlni, vagy hogy magára a demokráciára nézve veszélyes motivációk kifejlesztésére lenne szükség.”¹⁴

Egy demokratikus társadalomban az illegitim cselekmények különböző formáinak elítéléséből egyenesen következik ugyanezek igazolása a diktatúrákban, amelyek nem teszik lehetővé az állampolgárok számára a véleménynyilvánítás és a cselekvés egyéb formáit. E törvénytelen cselekmények, beleértve a terrorizmust is, az elmúlt évek folyamán jelentős méreteket öltöttek azokban az országokban, ahol a lakosság meg van fosztva az alapvető szabadságjogoktól.

Az ilyen országok száma, sajnos, rendkívül magas a mai világban, noha – G. Shultz szerint – “a demokráciák az igazságosságon alapuló világrendre törekszenek”.¹⁵ Mindaddig azonban, amíg ily mértékben kisebbségben maradnak a világban, ezt aligha érhetik el. Ezért kötelességük, hogy segítsék az elnyomott népeket szabadságuk kivívásában, “nemcsak azért, mert azt tartjuk, hogy a demokrácia a kormányzás legjobb formája, hanem azért is, mert úgy véljük, saját érdekünkben is áll, hogy más népek is részesüljenek a demokráciában…”¹⁶

Nem elegendő megállapítani azt, hogy a demokrácia minden lehetőséget megad a “békés változások” elérésére, s arra – mint G. Shultz mondja –, hogy “korrigáljuk az igazságtalanságokat”.¹⁷ S nem elég megelégedni azzal sem, hogy sajnálkozunk azon – ahogyan az amerikai külügyminiszter teszi –, hogy “a világ a mai állapotában igen távol áll az általunk elképzelt eszménytől.”¹⁸ Túlságosan is sok nép van megfosztva a demokráciát szavatoló szabadságjogoktól és cselekvési lehetőségektől, némelyeknek pedig még hazájuk sincs. Mit tehetnének ebben a helyzetben? A belenyugvás az elnyomás állandósulásához vezetne – ezért fellázadnak.

Ilyen körülmények között egyetérthetünk-e G. Shultz-cal, amikor kijelenti, hogy “a terrorizmus olyan fertőző betegség, amely elkerülhetetlenül továbbterjed, ha nem kezeljük”?¹⁹ Az általa javasolt terápia ugyanis nem küszöböli ki a lázadás okait, hanem – Reagan elnök szavaival – csupán azt kívánja megértetni a terroristákkal, hogy “nem nyerhetnek semmit, viszont sokat veszíthetnek.” Vajon nem felelne-e meg jobban a demokrácia eszményének, ha támogatnánk a szabadságukért harcoló népeket?

Alighanem ezt értette meg Reagan elnök, amikor immár két esztendeje elismerte, hogy “a terrorizmus sokkal súlyosabb problémák szimptómája”, s hogy bármennyire fontos is harcolni ellene, az ésszerűség azt diktálja, hogy “felszámoljuk a frusztráció és a reményvesztés táptalaját, amelyen a terrorizmus tenyészik.”²⁰ Az elmúlt hónapokban azonban ezt a realisztikus hangnemet az erőre apelláló beszédmód váltotta fel, amely szerint: előbb küszöböljük ki a terrorizmust, azután majd meglátjuk…

(Fordította: Lugosi Győző)

Jegyzetek

¹ Risks International Inc., Alexandriában (Virginia) bejegyzett társaság, idézi: US News and World Report, 1985. július 8.

² Az amerikai külügyminisztérium közleménye, Washington, 1984. november. USA Document, Ambassade des États-Unis, Párizs

³ US News and World Report, 1985. július 8. A cikk beszámol harmincnégy olyan bombamerényletről is, amelyet az Egyesült Államokban… abortuszt elvégző klinikák ellen követtek el.

⁴ Robert Kupperman, Center for Strategic and International Studies, George­town University, a Terrorism: Threat, Reality, Response (1971) és a The Inter­natio­nal Implications of the Papal Assassination Attempt: A Case of State-Spon­sored Terrorisme (1985) társszerzője Zbigniew Brzezinskivel, Carter elnök egykori tanácsadójával. Az idézet a Politique Internationale 29., 1985 őszi számában megjelent beszélgetésből való.

⁵ George P. Shultz beszéde a Jonathan Institutban, 1984. június 4-én. Az intézet az entebbei (Uganda) repülőtéren végrehajtott túszmentő akció során meghalt izraeli tiszt nevét viseli.

⁶ Beszéd, 1984. június 24.

⁷ V.ö. Le Monde, 1984. május 23.

⁸ V.ö. The International Herald Tribune, 1985. november 15.

⁹ Nyilatkozat, 1985. június 20.

¹⁰ Beszéd, 1984. október 25.

¹¹ Idézi Dominique Veilon: La Collaboration. Textes et débats, Livre de poche, Párizs, 1984. 110.

¹² Uo. 315.

¹³ Előadás, 1984. október 25.

¹⁴ Az Egyesült Államok párizsi nagykövetségének politikai ügyekért felelős főtanácsosa, interjú, Géopolitique, 10. sz., 1984. szeptember

¹⁵ Előadás, 1984. június 24.

¹⁶ Stephen Bosworth, a Külügyminisztérium Politikai Tervező Tanácsa elnökének nyilatkozata a külföldi sajtó központjában, Washington, 1983. december 16.

¹⁷ Előadás, 1984. október 25.

¹⁸ Előadás, 1984. június 24.

¹⁹ Előadás, 1984. október 25.

²⁰ Reagan elnök levele a Kongresszushoz, 1984. április 26, v.ö. Le Monde diplomatique, 1986. január

Vázlat egy holland, angol, német és magyar nyelven megjelent könyvről, amelyet a szerző a közkeletűen globalizációnak nevezett jelenségről írt.

Robert Went a holland állami számvevőszék közgazdásza, és emellett az Amszterdami Egyetem közgazdasági intézetének kutatója. Könyvét, amely idén tavasszal jelenik meg magyarul a Perfekt Rt. kiadásában A globalizáció jelene és jövője címmel, az Eszmélet 51. számában ismertettük (az angol kiadás alapján). Azóta a szerző kiadott egy újabb kötetet is a globalizációról, amely a decemberben megvédett doktori értekezésének alapjául szolgált. Mark Blaug, a közgazdasági elmélettörténet idős professzora a védés során úgy fogalmazott, hogy sok disszertációt látott már az Amszterdami Egyetemen, de ez volt az első, amelynek olvasását kifejezetten élvezte is. A könyv hamarosan megjelenik a londoni Routledge kiadónál. Az Eszmélet kérdéseire Robert Went a disszertáció megvédése után válaszolt.

Jan Aart Scholte, egy nemrég megjelent, hasonló témájú könyv (Globalization: a critical introduction) szerzője írja, hogy a globa­lizáció gyakran más, korábban használt fogalmakat helyettesít. Azaz különböző kontextusokban gond nélkül helyettesíthető olyan szavakkal, mint internacionalizáció, liberalizáció, univerzalizáció vagy westernizáció. Nem lehetséges-e, hogy valójában nincs is szükségünk a globalizáció szóra ahhoz, hogy leírjuk a mai világgazdaságot és világtársadalmat? Nem kerülhetnénk-e el így azt a fogalmi zűrzavart, amely a globalizáció szó körül kialakult?

Nem rajongok a szemantikai vitákért, és különösen nem szeretném, ha ki akarnánk szorítani a használatból olyan fogalmakat, amelyeket mindenki használ, de mi nem tartjuk szükségesnek őket, vagy nem találjuk a legmegfelelőbbeknek. Természetesen lehet a mai világgazdaságot a globalizáció szó használata nélkül leírni és elemezni, de amennyiben a szó létezik és széles körben használják, szerencsésebb elfogadni és a tartalomra összpontosítani. Mivel a szót nagyon gyakran használják, fontos feladat a demisztifikáció, hiszen rengeteg mítosz és túlzás él a köztudatban a globalizációról. Továbbá az is fontos, hogy az emberek ösztönösen milyen tartalmat társítanak egy fogalomhoz. Emiatt is meg kell próbálnunk elszakadni azoktól a hurráoptimista jelentésektől, amelyeket gyakran ruháznak a globalizáció kifejezésre a politikusok, a közgazdászok és a sajtó.

Könyveiben amellett érvel, hogy a globalizációval a kapitalizmus fejlődése új szakaszhoz ért. Kérem, foglalja össze ennek az új szakasznak a fő jellemzőit!

A közgazdászok elemzései és vitái a globalizáció témakörében nagyon gyakran a különböző történelmi korszakokból származó, a kereskedelemre és a pénzáramlásra vonatkozó adatok összehasonlításából indulnak ki. Számomra sohasem volt kielégítő ez a mennyiségi összehasonlítás. Ezért megpróbáltam megtalálni annak a módját, hogy a jelenkori globalizáció minőségi értelemben összehasonlítható legyen a korábbi történelmi korszakokkal. Így a disszertációmban mint a kapitalizmus új szakaszáról írtam róla, felhasználva három dinamikus heterodox elméletet. Mivel ezt a korábbi könyvben – amely most Magyarországon megjelenik – nem dolgoztam ki eléggé, érdekes lehet az olvasók számára, ha röviden összefoglaljuk.

Először: a tőkés rendszer újjászervezése, amely az ún. háború utáni “aranykor” végén megkezdődött, példátlan mértékű nemzetköziesedéshez vezetett. Ez a tendencia vonatkozik arra, amit Marx az áru-, a pénz- és a termelő tőke hármas körforgásának nevezett. Ez a fejlődés néha a világpiac szentháromságaként jelenik meg: a globális piac, a globális műhely (vagy futószalag) és a globális kaszinó. Ez a kombináció példátlan. Az egyetlen időszak, amely ehhez hasonlítható, az 1870 és 1914 közötti, ám akkor csak a kereskedelem és a pénzügy nemzetköziesedett. A folyamatban kialakult a pénztőke dominanciája, ami látható abból is, hogy milyen nagy jelentőséget tulajdonítanak ma szerte a világon a “részvényes értéknek”.

Hogy teljes egészében fel tudjuk mérni a változásokat, egy második dimenziót is tekintetbe kell vennünk. Hiszen nemcsak arról van szó, hogy a tőke kiterjeszti a tőkés társadalmi viszonyokat egyre több és több emberre és az emberek életének egyre több és több rétegére. Ez a folyamat azt is jelenti, hogy a termelés léptéke megnő az egyes tőkék növekedésén (a tőkekoncentráción) keresztül, és egyidejűleg egyre szélesebb tőkés struktúrák jönnek létre a létező tőkék agglomerációján keresztül, azaz egyesülések és felvásárlások (a tőke centralizációja) útján. A legutóbbi World Investment Report kiadványban a tekintélyes UNCTAD egy becslést közöl, miszerint ma mintegy 600 ezer multinacionális vállalat működik 800 ezer külföldi leányvállalattal.

Harmadszor: fontos látni, hogy a tőkének ezt a páratlan nemzetköziesedését intézményi változások támogatják, annak érdekében, hogy lehetővé váljon a kereskedelem, a pénzügy és a termelés nemzetközi terjeszkedése. Ugyanakkor semmiféle komolyan vehető kísérlet nem történik arra, hogy globalizálják a szociális és demokratikus jogokat, valamint a környezetvédelmi normákat és előírásokat. Valójában éppen hogy a minőségrontás versenye folyik, miközben a multinacionális vállalatok az “oszd meg és uralkodj” politikáját gyakorolják. A Nemzetközi Munkaügyi Szervezet (az ILO) például, amely semmiféle radikális követelést nem vall magáénak, és csak a hagyományos alapjogokat próbálja védeni, hogy például “mindenkinek a világon tisztességes munkája legyen”, nos, ez a szervezet igen csekély befolyással bír az IMF-hez vagy a WTO-hoz képest, amelyek a tőke nemzetköziesedését szolgálják.

Le kell tehát szögeznünk, hogy a kapitalizmusnak ez az új szakasza – szemben azzal, amit a nemzetközi szervezetek sora állít – semmi olyan képességgel nem bír, ami egy újabb hosszútávú fellendülést alapozna meg a világgazdaság számára. A jövedelmi és vagyoni egyenlőtlenségek növekedése, amely a háborút követő fellendülés vége (a hetvenes évek) óta jellemzővé vált, az országok közötti és országokon belüli társadalmi különbségek növekedésével, szükségszerű következménye a világgazdaság jelenkori mechanizmusainak. Ezek a mechanizmusok egyre több luxusfogyasztást tesznek lehetővé a vagyonos rétegeknek, a pénzügyi szektort pedig rövid távú gondolkodásra kényszerítik.

A konkrét példákról sok cikk és könyv jelent meg. William Greider például nemrégiben kiváló írásban mutatott rá arra, milyen következményekkel jár a NAFTA Mexikó számára, és hogy már megkezdődött a munkahelyek áttelepítése Mexikóból Kínába. Közben pedig a munkások nagy részének bérei olyan alacsonyak, hogy az általuk termelt javak egy része megvásárolhatatlanná válik.

Első könyvének sok pontján megmutatkozik Ernest Mandel hatása. Hogyan látja ma Mandel örökségét, különös tekintettel a “késő kapitalizmus” elméletére?

Ernest Mandel munkái nagyon fontosak voltak számomra ahhoz, hogy megérthessem a gazdaság jelenségeit és folyamatait, s abban a kiváltságban volt részem, hogy sok előadását hallhattam. Amit leginkább szerettem benne – a gyógyíthatatlan optimizmusán túl –, az az volt, hogy a dolgokat dogmatizmus nélkül szemlélte. Ebből következően értékelni és integrálni tudta a különböző iskolákhoz tartozó közgazdászok munkáit, és mindig a való világot igyekezett szemlélni. A “késő kapitalizmusról” írott könyvében mindez látható, ezért tekinthető ez a könyv még ma is a háború utáni tőkés rendszer egyik legjobb értelmezésének. Ebben a könyvben fejtette ki a hosszú hullámok elméletét – később ennek a témának egy külön kötetet is szentelt. Ez utóbbi igen hasznos, ha a globalizációt a kapitalizmus új szakaszaként akarjuk értelmezni, nem pedig a technológiai fejlemények automatikus – vagy elkerülhetetlen – következményeként.

2001. szeptember 11-e, az új recesszió és az afgán háború után a világ sokat változott rövid idő alatt. Sokan azt mondják, hogy emiatt az ún. anti-globalizációs mozgalmaknak is meg kell változniuk. Egyetért Ön ezzel?

Ahogy a kérdésben is szerepelt, itt egy “úgynevezett” anti-globalizációs mozgalomról van szó, és ez nagyon fontos kitétel. Még a Financial Times is észrevette, amikor ezt a mozgalmat bemutatta, hogy az abban résztvevő emberek nem a globalizáció ellen vannak, hanem egy másfajta globalizációt akarnak, amely tiszteletben tartja a szociális és demokratikus jogokat, valamint a környezetvédelmi normákat. Szeptember 11-e után talán még a korábbiaknál is fontosabb hangsúlyozni ezt, szemben a neoliberális globalizációra adható nacionalista és autista válaszokkal. Hogy mennyiben fog megváltozni ezeknek a mozgalmaknak a tevékenysége, még korai lenne találgatni. Szeptember óta már olvastam jó néhány nekrológot, ezek persze csak egyes kommentátorok vágyait tükrözik. A mozgalmak és kampányok által korábban felkarolt ügyek ugyanannyira relevánsak, mint azelőtt voltak. Ezért inkább azt gondolom, hogy egyre több ember fog bekapcsolódni, egyre több országban. Mégpedig attól a felismeréstől vezetve, hogy a szegénység és a társadalmi marginalizálódás a világgazdaság jelenlegi működési módját fenntarthatatlanná teszi. Néhány év múlva tisztábban fogunk látni.

Mi a jelentősége az olyan gesztusoknak, mint például a belga kormányfő barátságos hangú levele a globalizáció ellen tiltakozó mozgalmakhoz? Kibontakozhat-e egyfajta gazdasági reformmozgalom a liberális multilateralizmus talaján?

A nagy 1999-es megmozdulás óta – amely a WTO seattle-i konferenciáját kísérte – a politikusok és az üzleti sajtó egyre több beszédet és cikket szenteltek annak a kérdésnek, hogy milyen “ellenállás” létezhet a globalizációval szemben. Seattle után néhány héttel a Business Week közvélemény-kutatás eredményét tette közzé, amely azt mutatta, hogy az Egyesült Államok lakosságának többsége megérti a tiltakozókat, és sok országban megjelenik a neoliberális globalizációtól való növekvő félelem az általános hangulatban. Természetesen ez komoly problémát jelent a jelenkori globalizáció protagonistái számára. Azt mutatja, hogy a kapitalizmus új szakaszának legnagyobb problémája a legitimáció növekvő hiánya, amely a lehetőségek és a valóság közötti egyre mélyebb szakadékból származik. A legitimációs problémát súlyosbítja, hogy a globalizátorok által hirdetett eredmények sohasem jelentkeznek ott, ahol receptjeiket alkalmazzák. Erre a problémára a leggyakoribb válasz az, hogy a kormányoknak jobban el kell magyarázniuk az embereknek, hogy mi a globalizáció, és hogy miért jó. Ez azonban nem túl egyszerű, ha megnézzük a tényeket. Emiatt tapasztalhatjuk, hogy új párbeszéd bontakozott ki különböző szinteken a kormányok, a társadalmi mozgalmak és kritikus értelmiségiek között. Ez már önmagában is a problémák létezésének elismerését jelenti, és nagyobb nyilvánosságot teremt az alternatív javaslatok számára. A politikusok részéről ez egy kockázatos stratégia, hiszen a párbeszéd megnyitásával nagy várakozásokat keltenek, és ha a valódi változások lehetőségét eleve kizárják, úgy a társadalmi mozgalmak tárgyalási hajlandósága szükségképpen alább hagy.

Támogatja-e az úgynevezett Tobin-adóért folytatott nemzetközi kampányt?

Igen, teljes szívből. A pénzügyi szektor kétségtelenül a leginkább globalizált, és ez nagyon sok negatív társadalmi hatással jár. Egy finn közgazdász, Heiki Patomäki nemrégiben könyvet írt a Tobin-adóról. Ebben az IMF adataira támaszkodva kimutatja, hogy a komplex deviza- és bankválságok az érintett országoknak átlagosan 15 százalékos GDP-veszteséget okoztak (reálértelemben). Nem állíthatjuk, hogy a Tobin-adó a pénzügyi piacok minden problémáját megoldja – nyilván nem fogja megoldani az összeset. Viszont egyike lehet azoknak az eszközöknek, amelyek csökkentik a spekulációs aktivitást, csökkentik a valuta-árfolyamok ingadozását, és valamivel nagyobb mozgásteret teremtenek a választott kormányoknak politikájuk végrehajtásához. Ráadásul még egy nagyon kicsi Tobin-adóval is sok pénzt lehetne összegyűjteni, mivel átlagosan 1200 milliárd dollárt adnak-vesznek egy nap alatt a világ pénzpiacain. Ezt a pénzt szociálpolitikai célokra lehetne felhasználni, például a szegénység csökkentésére. Persze látni kell, hogy a rendelkezésre álló összeg annál kisebb, minél sikeresebben szorítja vissza az adó a spekulációt. A pénzügyi szektor tényleges átalakításához más intézkedések is szükségesek. Az ATTAC tett néhány jó javaslatot a közeljövőben – a brazil Porto Alegrében – megrendezésre kerülő második Szociális Világfórum számára. A Tobin-adó lehetne a kezdet szimbolikus értelemben is, mivel bevezetése – akár csak néhány országban – a pénzügyi piacok nagyobb fokú deregulációját és globalizációját célzó domináns trend ellen hatna.

Szabályozhatják-e egyes országok külön-külön a tőkeáramlást és a tőke működését, miközben más országok laissez-faire politikát folytatnak? Vannak-e ezen a téren tanulmányozásra érdemes példák?

Az egyik jellemző túlzás, amelyet a globalizációval kapcsolatban gyakran hallunk, hogy az egyes országoknak semmiféle lehetőségük nincs a maguk útját járni. Chile és Malajzia megmutatta, hogy van mód a rövid távú (tehát a leginkább spekulatív hajlamú) tőke ki- és beáramlásának mérséklésére. Még az IMF is elismerte, hogy azok a negatív következmények, amelyeket ezekkel az egyoldalú intézkedésekkel kapcsolatban egyesek – bizonyos közgazdászok és az üzleti sajtó – megjósoltak, nem következtek be. Épp ellenkezőleg: nagyon is hatékonynak bizonyultak. Ha viszonylag kis országok meg tudják tenni, elképzelhetjük a hatást, amikor nagyobb országok vagy országcsoportok vezetnek be ilyen intézkedéseket a határokat átszelő pénzáramlások szabályozására.

Andor László

A nemzeti, etnikai vagy felekezeti elfogultságon alapuló "törzs logika" mindenféle humanista eszménytől távol álló, háborús gondolkodásmódhoz vezet. A baloldal nem térhet ki azelől, hogy véleményt nyilvánítson a palesztinai arab-zsidó szembenállásról, és álláspontja csakis elnyomók és elnyomottak közötti különbségtételen alapulhat – vallja az orosz zsidó anyától és egyiptomi kopt apától született, neves francia Közel-Kelet-szakértő.

(Israël, Palestine – Vérité sur un conflit [Izrael, Palesztina – Egy konfliktus igazságai], Éditions Fayard, Párizs, 2001, első fejezet)

“Isten az üldözöttek oldalán áll…”

Számodra írom ezt a könyvet – gondolataim körülötted és a többi húszéves fiatal körül kavarognak. Több mint két évtizede írok, tartok előadásokat és készítek riportokat az izraeli-palesztin konfliktusról. Heves viták részese voltam a palesztinok jogairól, Izrael állam jellegéről, az eljövendő békéről. Az előítéletek legyőzésének szükségessége iránti meggyőződésem s az ésszerűség, a logika erejébe vetett hitem arra ösztönzött, igyekezzem megérteni és megértetni az állítólag bonyolult Kelet viszonyait. Ezt mindig szenvedéllyel tettem, mert a Közel-Kelet hozzám valóban közel áll, hiszen ott születtem, s ott nevelkedtem. Szeretném nektek átadni – Neked és testvéreidnek – e vonzódás legalább egy morzsáját, jól tudván persze, hogy az én életutam nem lehet sem a tiéd, sem az övéké.

Az oslói megállapodások kudarca, az erőszak újbóli fellángolása a Közel-Keleten egy ideig csüggedtséggel töltött el. A béke ismét távolabbra került, s a térségen megint az ellenségeskedések őrülete lett úrrá. Ráadásul a konfliktus Franciaországot sem hagyta érintetlenül. Izrael nagykövetsége előtt francia zsidók ezrei tüntettek – köztük egészen fiatalok is. “Halál az arabokra!” – ordítoztak néhányan. Másutt más franciák – zömmel észak-afrikai származásúak – a ciszjordániai és gázai represszió miatt fejezték ki felháborodásukat, s páran így kiáltoztak: “Halál a zsidókra!”. Zsinagógákat támadtak meg, gyújtottak fel. Több héten át a felekezeti-közösségi [communautaire] háború rémségének árnya borult a “szelíd Franciaországra”. A politikusok – az antiszemitizmus megnyilvánulásainak elvi elítélésén túl – bénultaknak mutatkoztak. Az iskolákban, a gimnáziumokban pedig a görcsbe merevült tanárok azt magyarázgatták: jobbnak látják, ha csendben maradnak, mintsem vitát nyissanak; a “felekezeti” szolidaritás oly mértékben erősnek és “természetesnek” tűnt […], hogy helyesebb volt nem élezni tovább az ellentéteket.

De vajon belenyugodhatunk-e efféle “lövészárkok” létezésébe? Számomra ez egyet jelentene azzal, hogy feladom az elveket, amelyek munkám, elkötelezettségem, meggyőződésem fundamentumát jelentik. Ahhoz a nemzedékhez tartozom, amelyet az 1960-as években a dekolonizáció lelkesítő élménye s az a mindannyiunk által feltartóztathatatlannak nyilvánított harc vitt a politika világába – “hozott világra”, ahogy mondani szokás –, amelyet a vietnami nép vívott az Egyesült Államok agressziójával szemben. Akkoriban a törésvonalak politikaiak és – ha a szónak nem lenne ma már eléggé rossz csengése, így mondanám: – ideológiai jellegűek voltak. A kor kérdéseire adott válaszaink, küzdelmünk, meggyőződésünk alakulása szempontjából egyikünk származásának vagy vallásának sem volt jelentősége. Önmagunkat az emberiség integráns részének tartottuk, olyanoknak, akik felette állnak az előítéleteknek, a “faji”, de még a nemzeti különbségtételnek is. A marxizmus üzenetének egyetemességében is ez vonzott bennünket – “Világ proletrájai, egyesüljetek!”

Az izraeli-arab viszály persze kétségtelenül bonyolultabb volt, mint a vietnámi háború. Az 1967. júniusi háborúban aratott izraeli győzelem Egyiptom, Szíria és Jordánia felett Franciaország-szerte rajongó lelkesedést váltott ki. A zsidókkal szembeni genocídium terhe, a kibuc (a közösségi agrárgazdálkodás) mítosza csakúgy, mint egyfajta arabellenes “revans” érzése – alig öt évvel voltunk az algériai háború befejezése után – magyaráz(hat)ta az egyoldalú, Izrael-barát attitűdöt. A viták azonban lényegében politikai természetűek maradtak. A kommunista és szélsőbaloldali szervezetekben pedig, amelyekben nagy számban vettek részt zsidók is, ebben a kérdésben is internacionalista álláspontot képviseltünk. […]

Ami engem illet, egy orosz zsidó anya és egy kopt vallású apa gyermekeként Egyiptomban születtem. A vallásos emberek iránt tisztelettel viseltető ateistaként, a felvilágosodás hazájában találtam rá önmagamra. Említettem már neked: abban a mérhetetlen kiváltságban volt részem, hogy megválaszthattam nemzetiségemet: a kairói gimnázium francia kultúrájúvá és érzelművé nevelt, bár “vér szerint” nem voltam francia. Rajongtam Voltaire-ért, kiállásáért a Calas-ügyben e kálvinista vallású ember mellett, akit 1761-ben megvádoltak, hogy megölte állítólag katolikus hitre áttért fiát, s akit a következő évben Toulouse-ban kivégeztek. Az ügy megosztotta egész Franciaországot. 1765-ig kellett várni, hogy Calas-t rehabilitálják, azt követően, hogy Voltaire egész tehetségével s minden energiájával az ügy mellé állt, miközben ugyanilyen erővel harcolt a vallási – beleértve a protestáns – fanatizmussal, valamint az egyházak kiváltságaival szemben.

“A fivéremmel az unokatestvérem ellen, s az unokatestvéremmel az idegenek ellen”: a jól ismert mondás pontosan kifejezi a vérengzés ördögi körét, amely a polgárháborúba hanyatlott Libanont jellemezte az 1970-es években. Ezt a fajta logikát a magam részéről mindig is elutasítottam. Mert vajon el kell-e fogadnunk az ilyen gondolkodásmódot napjainkban, amikor “globális faluról”, az egyén egyetemes jogairól és az emberek közötti egyenlőségről beszélünk? Muszáj-e törvényszerűnek tekintenünk, hogy a zsidók feltétlenül Izraellel, a muszlimok pedig a palesztinokkal legyenek szolidárisak? Meg lehet persze érteni a családi, érzelmi, vallási kötődéseket. “Majdnem minden strasbourg-i zsidónak vannak hozzátartozói Izraelben” – mondotta a franciaországi zsidó szervezetek képviselő tanácsának egyik vezetője a 2000. őszi antiszemita kilengések után. Az érzések alapja a hozzátartozók iránti aggódás; a szolidaritás, amint Izraelt veszély fenyegeti, működésbe lép. Ami pedig a muszlim fiatalokat illeti, ők szociális okokból – “Világ kitaszítottjai, egyesüljetek!” –, vagy pedig a kulturális és vallási összetartozás valamilyen, többé-kevésbé homályos érzése alapján azonosulnak kődobáló palesztin kortársaikkal. A hírszerző szervek egyik 2000. decemberi értékelése szerint, az eléggé elszigetelt [franciaországi] antiszemita támadások jobbára néhány városi fiatal érzelmi kitöréseiből fakadnak, amelyeknek nem kell politikai jelleget tulajdonítani. De kérdés, meddig marad ez így.

Hiszen a baloldal, különös módon, kívül marad a palesztinai történéseken. A feszültség mérséklése érdekében felhívásokkal fordul ugyan a vallási vezetőkhöz, ám attól való félelmében, hogy az események hullámai átcsapnak a feje fölött, a fiatalokat magukra hagyja, akik szellemi befolyásának, kultúrájának, világképének ismerete nélkül nőnek fel. A baloldal képtelen szólni hozzájuk, válaszolni a megrázkódtatásokra, amelyek a városokban érik őket, s megtalálni a szavakat, amelyek megérintenék s cselekvésre ösztönöznék a fiatalokat, hogy ezáltal egyetemes érvényű választ kapjanak mindarra, ami Palesztinában és Izraelben történik. […]

Találkozunk azért bátor megnyilvánulásokkal is, amelyek bár kisebbséget alkotnak, megtörik a baloldal hallgatását, s kilépnek a felekezeti szolidaritás zsákutcájából.

2000. október 18-án a Le Monde felhívást tett közzé: “Annak az országnak az állampolgáraiként, amelyben élünk, egyúttal mint a Föld egyenjogú polgárai, nincs okunk s nem is szoktunk zsidóként megszólalni” – írta egy értelmiségi csoport, amelynek tagjai között találjuk Raymond Aubrac-ot, az Ellenállás egykori harcosát, Rony Braumant, az Orovosok határok nélkül korábbi elnökét, Daniel Bensaid filozófust, Marcel-Francis Kahn orvost, Gisèle Halimi ügyvédet, Laurent Schwartz matematikust, Pierre Vidal-Naquet történészt.

“Fellépünk a rasszizmus ellen – folytatódik a nyilatkozat –, így magától értetődően az antiszemitizmus bármely formájával szemben is. Elítéljük a zsinagógák és a zsidó iskolák ellen elkövetett merényleteket, amelyek egy közösség egésze és vallási intézményei ellen irányulnak. Visszautasítjuk a vallási-felekezeti logika nemzetközi méretű kiterjesztését, amelynek következtében egyazon iskolába járó, egy kerületben lakó fiatalok kerülnek összeütközésbe egymással.”

“Izrael állam vezetői azonban, amikor arra formálnak igényt, hogy a világban élő valamennyi zsidó nevében nyilatkozzanak, amikor kisajátítják a közös emlékezetet, s a múlt minden zsidó áldozatának képviseletében lépnek fel, önmaguknak vindikálják a jogot, hogy megkérdezésünk nélkül a nevünkben szóljanak. Senki sem rendelkezhet a nácik által elkövetett zsidó népirtás monopóliumával. Családjainkban is voltak deportáltak, eltűntek és ellenállók egyaránt. Ezért a felekezeti szolidaritással való zsarolás, amelynek célja, hogy törvényesítse az izraeli vezetők között létrejött ’szent egyetértést’, számunkra elfogadhatatlan.” A felhívás kibocsátói néhány héttel később arab vagy arab származású értelmiségiekkel közösen bizottságot hoztak létre az igazságos közel-keleti béke ügyének védelmében. E két csoportosulás – szerencsére nem az egyedüliek – megpróbált tehát egyetemes érvényű elvek nevében felülemelkedni a közös [felekezeti] identitás logikáján, dacolva az elítélő véleményekkel is. Roger Ascott, a L’Arche, le mensuel du judaisme français [a francia judaizmus havilapja] 2001. július-augusztusi számában “félárulók maroknyi csoportja” gyanánt bélyegezte meg a felhívást kezdeményező zsidókat, akik, úgymond, nem tanúsítanak szolidaritást Izraellel. Igaz, agyonlövetésüket nem követelte.

Mint mindig, amikor újabb konfliktus robban ki a térségben, ezúttal is felkértek, vegyek részt különböző vitákban. Ezek hangvétele gyakran rendkívül heves volt. Sok veled egykorú fiatallal – középiskolással, egyetemistával – találkoztam. Rá kellett ébredjek: nem voltunk képesek átadni azt az “internacionalista” tapasztalatot, amelyet említettem. Mégis: minden ellentétes törekvéssel dacolva, s anélkül, hogy idealizálni kívánnám a múltat, szeretném felvállalni a “továbbadó” szerepét. […]

A palesztinai szembenállás az egyik legrégebbi konfliktus a világon. Körülbelül egy évszázadra: az európai cionista mozgalom kialakulására, illetve a palesztinai zsidó betelepülés első hullámaira nyúlik vissza. E szembenállásban – az első világháborútól egészen napjainkig – minden korabeli nagyhatalom érdekelt volt, az Oszmán Birodalomtól a cári Oroszországig, a Szovjetuniótól a náci Németországig, az Egyesült Államoktól Nagy-Britanniáig. Öt háború követte egymást, melyek közül némelyik kis híján világégésbe torkollott. A gimnáziumok végzős osztályainak tananyagában, amely napjaink kérdéseivel foglalkozik, a Közel-Kelet szétaprózva, több fejezetben és témakörben kap helyet. Minthogy pedig az említett okok folytán a tanárok jelentős része igyekszik megkerülni e “kényesnek” tartott kérdést – amely csupán elvétve szerepel az érettségi tételek között –, a tájékozatlanságból eredő zavar még nagyobb. Márpedig az [alapvető tények] ismeret[e] mindenfajta vita elengedhetetlen feltétele. […]

A [tények és összefüggések] tisztázás[a] azonban nem elegendő. Hiszen ma már százszámra vannak a konfliktust, annak történetét és főszereplőit részletesen bemutató munkák. A “szakértők” közötti egyet nem értés forrása azonban más természetű. Miről van szó? Arról, hogy mindenki – tudatosan vagy öntudatlanul – az elemzés valamilyen sajátos “szemüvegén” át láttatja a [közel-keleti] konfliktust, s ez sajátos “értelmet” ad az eseményeknek. Mit válaszolhatunk annak, aki kijelenti, hogy Izrael földjét Isten adta a zsidóknak? Lehet-e Istennel vitába szállni? Az isteni “üzeneten” nyugvó vallásos látásmód képviselője nem lehet tárgyalóképes fél. Hogyan lennének meggyőzhetők bármiről is azok a muszlim diákok, akik úgy tartják, hogy Palesztina iszlám vakuf (holtkézbirtok), s hogy ezért nincs helye semmiféle alkunak vagy kompromisszumnak.

De nehogy félreérts: Palesztina ügyében – mint bármely más szembenállással kapcsolatosan – a választóvonal nem mindig a vallásosak és a többiek között húzódik. Léteznek szélsőségesen nacionalista álláspontot védelmező világiak is, akik szerint az “övéik” felsőbbrendűek, mint a “többiek” – miként azt nemrégiben Szerbiában vagy Horvátországban láthattuk.

Másrészt a vallásos platformon állók is elfoglalhatnak humanista álláspontot. A Le Monde 2001. január 9-i számának Tribünjén David Meyer rabbi arra emlékeztetett, hogy a zsidó hagyományban nem létezik a “szent föld” vagy az Izrael földjével kapcsolatos “feltétel nélküli ígéret” gondolata. Ezzel kapcsolatban a Deuteronomium (a Biblia egyik első könyvének) IV. fejezetét idézte: “Most pedig, Izráel, hallgass azokra a rendelkezésekre és döntésekre, amelyekre tanítalak benneteket, és cselekedjetek azok szerint, hogy élhessetek, és hogy bemehessetek, és birtokba vehessétek azt a földet, amelyet atyáitok Istene, az Úr ad nektek. […] Íme, én megtanítottalak benneteket azokra a rendelkezésekre és döntésekre, amelyeket az én Istenem, az Úr parancsolt meg nekem. Azok szerint cselekedjetek azon a földön, ahova bementek. Tartsátok meg, és teljesítsétek azokat, mert az által lesztek bölcsek és értelmesek a népek szemében […] Ha majd gyermekeid és unokáid születnek, és meghonosodtok azon a földön, de elfajultok, és istenszobrot csináltok bárminek a képmására, és azt teszitek, amit rossznak lát Istenetek, az Úr, bosszantván őt, az ég és a föld most a tanúm, hogy nagyon hamar kivesztek arról a földről, ahova átkeltek a Jordánon, hogy birtokba vegyétek. Nem éltek rajta sokáig, hanem menthetetlenül kipusztultok.” A rabbi ezt követően megkérdőjelezi az értelmetlen kultuszt, “amelyet Izrael földjének, ‘Nagy Izraelnek’ a bálványozása jelent”, s amely “a szentséget és a szakralitást az emberi élet tisztelete elé helyezi”. […]

Ami engem illet, én isten egyetlen “pártjához” sem tartozom: a magam részéről megelégszem az emberek […] “pártjához” tartozással – a “fattyú” Götzhöz, Jean-Paul Sartre Az ördög és a jóisten című darabjának főhőséhez hasonlóan. Nem ismerek el semmiféle hierarchiát az emberek között, ahogyan a vallási vagy nemzeti közösségeket sem vagyok hajlandó emelkedő vagy csökkenő skálán elhelyezni. Kész vagyok ugyan megérteni, hogy valaki családi vagy olykor vallási, még gyakrabban pedig kulturális okokból egyik vagy másik népet a másiknál magához közelebb állónak érez, ám csupán azzal a feltétellel, ha nem idealizálja, s ha nem ad felmentést a nevében elkövetett bűnök alól.

Claude Lanzmann a Sartre által alapított folyóirat, a Les Temps modernes főszerkesztője. E lapnak – jóval azelőtt, hogy megszülettél – fontos szerepe volt a francia szellemi élet vitáiban. Mármost Lanzmann készített egy szánalmas és apologetikus filmet az izraeli hadseregről. Joga volt hozzá, hiszen szabad országban élünk. Azután csinált egy másikat is – kiválót – a zsidók genocídiumáról, majd pedig egy harmadikat, “Miért Izrael?” címmel. Ez utóbbiban egyetlen szóval sem tesz említést az arabokról. Amikor erről a föltűnő hallgatásról kérdezték, Lanzmann a Le Monde-ban (2001. február 7.) így válaszolt: “Ezt tegyék meg ők.” Gondolkodj el egy pillanatra azon, mennyire elfogadhatatlan ez a kijelentés. Eszerint a feketéknek a feketékről kellene írni, az araboknak az arabokról, a zsidóknak meg a zsidókról… Ez etnikai, törzsi logika: olyan háborús gondolkodásmód, amely mindenféle humanista eszménytől távol áll.

Palesztinában, álláspontom szerint, nem léteznek semmilyen “természetes” vagy “vallási” jogok. Háromezer vagy akár ezer évvel visszamenni az időben csupán azért, hogy megállapítsuk, melyik hold föld kihez tartozik, ez abszurd és jogtalan, egyszersmind következményeiben véres eljárásmód. Ezt a fajta érvelést vetették be a belgrádi vezetők is, hogy igazolják Koszovóhoz, “Szerbia bölcsőjéhez” fűződő “jogaikat”. […]

De hát akkor hogyan igazodjunk el az egymással ellentétes igények között? A nemzetközi jog elsőbbségének megerősítésével. Mit mondanak lényegüket tekintve az Egyesült Nemzetek Szervezetének Palesztinára és Izraelre vonatkozó határozatai? Elismerik, hogy Palesztina történelmi földjén immár két nép él, az egyik az izraeli zsidó, a másik a palesztin nép, továbbá hogy mindkét népnek joga van saját független államhoz.

Finomítsunk azért e szimmetrián. Először is, az izraeli nép több mint ötven éve rendelkezik már állammal, míg a palesztinok ettől változatlanul meg vannak fosztva, s kényszerű száműzetésben vagy megszállás alatt élnek. Másodszor, a jelenlegi helyzet egy eredendő igazságtalanság nyomán keletkezett: 1948 és 1950 között a palesztinokat a zsidó milíciák, majd az izraeli hadsereg alakulatai elűzték otthonukból […]. E kiűzetés, amelyet Izraelben és Nyugaton egyaránt sokáig elhallgattak vagy tagadtak – elsősorban az izraeli ún. “új történészeknek”¹ köszönhetően – immár megállapított tény. Oly korban s olyan közösségben – Európában – élünk, ahol az unalomig szokás emlegetni az “emlékezet kötelességét”. Rendben van, de akkor ne legyünk szelektívek. A palesztinokat ért igazságtalanság – a gyarmati korszak idején elkövetett számos egyéb jogtalansághoz hasonlóan – jóvátételt érdemel, mindenekelőtt pedig az igazságtalanság tényének elismerését. E morális szempontot nem lehet figyelmen kívül hagyni, mert ez határozza meg az izraeliek és a palesztinok közötti megbékélés körülményeit.

Az izraeli-palesztin konfliktusra súlyosan nehezedik a zsidóság genocídiuma. A XX. század egyik legiszonyatosabb bűntette tüzes vasként hagy nyomot az álláspontokon – Franciaországban éppúgy, mint a Közel-Keleten. A zsidóknak a nácik és szövetségeseik általi megsemmisítése, s a korszak nagyhatalmainak tehetetlensége, hogy megakadályozzák e bűntett elkövetését, a nyugati közvéleményben bűntudatot s egyfajta pozitív elfogultságot váltott ki azok iránt, akik a zsidó emlékezet és történelem letéteményeseinek tartják önmagukat. E mártíromság segítette elő az Egyesült Nemzetek Közgyűlése 1947. november 29-i határozatának megszavazását Palesztina fölosztásáról s ezzel Izrael állam létrehozásáról. A zsidók ellen elkövetett bűntett árát a palesztinok fizették meg, jóllehet a bűnt nem ők követték el. […]

Ha valaki a Közel-Keletről szól, nem helyezkedhet a “dulakodás fölötti”² kívülálló pozíciójába. A semlegesség az illúziók világába tartozik. Én mégis elutasítok bármiféle absztrakt szolidaritást a két tábor valamelyikével. Nem gondolom, hogy egy nép természetéből adódóan, avagy bármilyen isteni vagy evilági kegyelem folytán “jó”, “igazságos”, “felsőbbrendű” lenne. Ugyanakkor léteznek “igazságos ügyek”. Ez a különbségtétel sokszor elsikkad az elemzésekben. Richard Liscia a sajtóról vagy inkább a sajtó ellen írt cikkében, amelyet a L’Arche 2000. novemberi száma közölt, bírálja a média és a közvélemény “mechanizmusainak” egyikét, a “lázadókkal” való szolidaritást: “A lakosság rajongása az SNCF és az RATP³ sztrájkoló dolgozói vagy éppen a közúti szállítók iránt – annak ellenére, hogy a sztrájkolók megkeserítik az életét – valahol összefügg a palesztinok ügyének szenvedélyes védelmezésével. Manapság mindenki – szinte módszeresen – a lázadókkal tart.” De vajon valóban zokon kell-e vennünk, hogy a közvélemény spontán módon az áldozatok oldalára áll?

Daniel Sibony pszichoanalitikus a Le Figaro-ban felveti, hogy “mintha a nyugati közvélemény az embereket csak mint áldozatokat ‘kedvelné’. Szereti a táborok zsidó áldozatait (leginkább persze a táborok után szereti őket), s szereti a palesztinokat is mint a zsidók áldozatait.” Meglehetősen kétértelmű fogalmazás ez a koncentrációs táborokról, de megismételjük a kérdést: tényleg abnormálisnak kellene tekintenünk, ha valaki az áldozatokkal érez? Aligha, ámbár nem árt, ha szem előtt tartjuk a történelem intelmét: a tegnapi áldozatok sajnos könnyen változnak át a ma hóhéraivá. A példák hosszan sorolhatók, de vegyük csak a közelmúltból Ruanda esetét. A tutszik a hutuk által elkövetett népirtás áldozatai voltak, egyik csoportjuknak azonban sikerült megkaparintania a hatalmat, s ezután iszonyatos vérengzést hajtott végre. Felmenti-e azonban ez a körülmény a tutszikkal szembeni genocídium elkövetőit? Pierre Vidal-Naquet történész – az algériai háborúban alkalmazott kínvallatá­sok feltárásának szószólója s minden igaz ügy fáradhatatlan védelmezője – egy helyütt a következő rabbinikus Biblia-magyarázatot idézi, melyet hívőknek és hitetleneknek egyaránt figyelmükbe ajánlok: “Isten mindig annak oldalán áll, aki üldöztetést szenved el. Lehet olyan esetet találni, amikor egy igaz ember üldöz egy másik igazat, és Isten az üldözött oldalán áll. Ha egy gonosz üldöz egy igazat, Isten az üldözött oldalán áll. Amikor gonosz gonoszt üldöz, Isten az üldözött oldalán áll, s még ha egy igaz üldöz egy gonoszt, Isten akkor is annak oldalán áll, aki üldöztetést szenved el.”

A francia értelmiségiek azonban nem mindig cselekszenek így. A második Intifáda kirobbanása óta sokuk hallgatása – fülsiketítő. S olykor mégis jobb lenne, ha inkább csendben maradnának. Egy egészen elképesztő sajtóvitában (Libération, 2001. július 10.) hárman közülük: Marc Lefevre, Philippe Gumplowicz és Pierre-André Taguieff – tízegynéhány kollégájuk támogatásával – elmarasztalólag szóltak egy francia küldöttség szolidaritási látogatásáról a megszállt palesztin területeken, amin José Bové⁴ is részt vett. Az írás alcíme összefoglalta a mondanivalót: “A palesztinok balsorsát saját korrupt politikai vezetőik okozzák, s nem az izraeli telepesek, hangsúlyozza a szakszervezeti vezető […].” És a 400 000 zsidó telepes? Közülük csak kevesen – 30 ezren – vallási fanatikusok – állítják a cikk szerzői; minek kellene hát nyugtalankodni, majd időben evakuálják őket. Hát az izraeli megtorlás? Említés sem történik róla, az aláírók kizárólag a “barbár merényleteket” ítélik el. “A végleges, minden szempontot tekintetbe vevő megállapodás alapjait” – írják a szerzők – Tabában, 2001 januárjában lefektették – ami igaz. Egyedül Arafat volt, aki nem akarta megragadni a kínálkozó alkalmat – folytatják –, ez viszont már hazugság, feltéve, hogy nem egyszerű tudatlanságról van szó, amit a szerzők az “elvi” érvelés rangjára emelnek. Hogy csakis két önálló államon alapuló megoldás lehetséges? Nos, hiábavaló azt mondani, hogy ezzel “Ariel Saron is egyetért, amikor a mikrofonok nincsenek bekapcsolva”. Tudjuk: a dél-afrikai apartheid rendszer is elfogadta a bantusztánok függetlenségét… A vitairat megjelenésének napján az izraeli haderő mintegy húsz palesztin házat rombolt le Jeruzsálemben és a Gázai-övezetben; ismét családok kerültek az utcára. Persze felesleges nyugtalankodnunk miattuk: egyszer az ő házaik is újjáépülnek majd…

Úgy látszik, erre a kicsiny területre, Palesztinára és Izraelre nem ugyanazok az elvek, az elemzésnek nem ugyanazok a szabályai alkalmazandók, mint bármely más térséggel kapcsolatban. Mindig meglepve tapasztalom, hogy jeles értelmiségiek, akik számtalan más ügy kapcsán azonnal hajlandók megmozdulni, mennyire elutasítóak, amikor Palesztináról van szó. Még egy olyan filozófus is, mint Jean-Paul Sartre, akinek nagyvonalú, bátor állásfoglalásai – az algériai háborútól az észak-amerikai feketék küzdelméig – közismertek, ebben a kérdésben legalábbis visszafogottnak mutatkozott. Mintha a Közel-Keleten – gyakran öntudatlanul is – a kettős mérce szabályai érvényesülnének.

“Csupán okoskodó csűrés-csavarás-e elgondolkoznunk azon, honnan jöttek ezek a gyerekek, kik s a mártíromság miféle gyászos stratégiája alapján állították őket az első sorokba? […] És merő tévelygés-e arra gondolnunk, hogy a dél-afrikai fegyveres erők értelmetlen brutalitása, a bevetett eszközök mértéktelensége és aránytalansága csupán válasz volt arra, amit a feketék hadüzenetének kell neveznünk?” Ezek a szavak, ha valaki az 1976-os sowetói zavargások – a dél-afrikai townshipok fiatalságának lázadása – után vetette volna papírra őket, a szerzőt alighanem egyszer s mindenkorra diszkreditálták volna…

Márpedig ez a szöveg Bernard-Henri Lévytől való, aki a Le Point 2000. október 13-i számában a következőket írta: “Csupán okoskodó csűrés-csavarás-e elgondolkoznunk azon, honnan jöttek ezek a gyerekek, kik s a mártíromság miféle gyászos stratégiája alapján állították őket az első sorokba? […] És merő tévelygés-e arra gondolnunk, hogy az izraeli fegyveres erők értelmetlen brutalitása, a bevetett eszközök mértéktelensége és aránytalansága csupán válasz volt arra, amit a palesztinok hadüzenetének kell neveznünk?” A második Intifáda kezdetén, néhány hét leforgása alatt [az izraeli katonák] több tucat 18 évesnél ifjabb fiatalt, köztük gyermekeket öltek meg. Bernard-Henri Lévy meg azon töpreng, mit kerestek az első vonalban. Vajon fel lehetett volna-e tenni ezt a kérdést, ha ugyanezek a fiatalok bosnyákok vagy csecsenek lettek volna?

Pár héttel később Bernard-Henri Lévy, miután visszajött palesztinai utazásáról, némiképp helyesbítette önmagát: “Azt az érvelést, miszerint ’a palesztinok gyermekeiket [a tüntetések során] szándékosan előre küldik, s tudatosan élő pajzsként használják’, nem kívánom használni, amióta tanúja voltam a palesztin anyák kétségbeesésének, amikor fiaik nem érkeznek haza időben az iskolából.” De mindjárt hozzáteszi: a kis Mohamed el-Durrát, akinek a halálát a tévékamerák megörökítették, egy “eltévedt golyó”, nem pedig “egy gyermekgyilkos izraeli katona célzott lövése” ölte meg (Le Point, 2000. november 24.). Ezek szerint Bernard-Henri Lévynek el kellett utaznia Palesztinába ahhoz, hogy megértse: a palesztin anyák nem lejtenek örömtáncot, amikor gyermekeik meghalnak, s hogy a palesztinok is egyszerűen emberi lények?

A történelem olykor furcsa fordulatokra képes, amint azt az alábbi történet is tanúsítja…

A tüntetés viharos volt, az összetűzések folytatódtak. A felkelés egyetlen napja 9 halottat és 44 súlyos sebesültet követelt. Az utóbbiak között tizennyolcan 8-16 évesek, tizennégyen 16-20 esztendősek voltak. A sajtó elítélte a szülőket, amiért gyermekeiket “élő pajzsnak” használják, vagy a tűzvonalba küldik, miközben ők nyugodtan otthon maradnak. Mindez Palesztinában történt, ám… 1945 novemberében Tel-Avivban. A tüntetők akkoriban a zsidók voltak, akik a bevándorlás [britek általi] korlátozása miatt tiltakoztak. A Davar, a zsidó szakszervezeti központ (a Hisztadrut) lapja közölt egy karikatúrát (ami miatt azután egy hétig nem jelenhetett meg): a rajzon egy orvos ül a sebesült gyermekek kórházi ágyának szélén, s odaszól a kollégájának: “Micsoda kiváló lövészek ezek az angolok! Még ilyen kis célpontokat sem hibáznak el!”

E történetet Charles Enderlin, a France 2 televíziós csatorna jeruzsálemi tudósítója adta elő, annak a stábnak a tagja, amely egyenesben közvetítette a kis Mohamed el-Durra halálát. Vajon Bernard-Henri Lévy annak idején is azt írta volna, hogy a fiatal tüntetőket “eltévedt golyó” ölte meg? S mit akar sugalmazni a “gyermekgyilkos zsidó katona” formula? Nyilván figyelmeztetés mindazoknak, akik bírálni merészelik az izraeli hadsereget: vigyázat, az álcázott antiszemitizmus vétkébe estek, a legrosszabb, a “gyermekgyilkos zsidókról” szóló antiszemita kliséket propagáljátok… Pedig ha a “filozófus” olvasná az izraeli sajtót, tudhatná, hogy az izraeli katonák valóban szándékosan ölnek – gyermekeket is.

Amira Hassz izraeli újságíró adta közre a következő, hihetetlen párbeszédet az izraeli hadsereg egyik mesterlövészével: “Tilos gyermekeket ölnünk – mondja [a katona] a feletteseitől származó parancsokkal kapcsolatban. Majd hozzáteszi: azt mondják, nem szabad tüzelnetek 12 éves vagy 12 évesnél fiatalabb gyermekekre, 12 évesnél nagyobbakra azonban szabad lőnötök” (Le Monde, 2000. november 24.) A B’Tselem, az izraeli emberi jogi szervezet, az izraeli hadseregtől származó számadatokra hivatkozva kimutatta, hogy az Intifáda kezdete és 2000. november 15. között a legvéresebb összecsapások háromnegyedében egyáltalán nem vettek részt palesztin fegyveresek. (International Herald Tribune, 2000. december 14.) A sajtó számos olyan esetről számolt be, amikor palesztinokat, s igen, palesztin gyermekeket szándékosan öltek meg olyankor is, amikor a katonák élete nem forgott veszélyben. Az a tény, hogy a legtöbb hasonló esetben a hadsereg elutasítja a vizsgálatot, bátorítja az ilyen magatartást. Egy izraeli újságíró, Joseph Algazy, a Haaretz munkatársa által végzett vizsgálat feltárta, hogy az izraeli börtönökben több tucat 14, 15 vagy 16 éves palesztin gyermeket megvertek, bántalmaztak és megkínoztak.

Mohamed el-Durra “esete” láthatóan érzékeny pontot érintett, s más megdöbbentő reakciókat is kiváltott. Claude Lanzmann, ismét csak ő, a Les Temps Modernes-ban elmagyarázta, mi az, ami az ügyben különösen “fölháborítja”. “Az, hogy a [kisfiú] halálát egy az egyben filmre vette a francia tévécsatorna arab operatőre. Ha én észreveszek egy srácot, akit a szemem láttára megölhetnek, inkább odaszaladok hozzá, s megpróbálom megmenteni […].” Erre válaszolva Charles Enderlin, a hírbe hozott operatőr, Talal főnöke a Le Monde levelezési rovatában, ahol önmagát ironikusan “a francia France 2 csatorna zsidó újságírójaként” mutatta be, a következő kérdést tette fel: “Ezentúl tudósításainkat a tévénézők számára nemzeti vagy vallási hovatartozásunk szerint – mint zsidó újságíró, keresztény hangmérnök, vietnami montírozó – kellene szignálnunk? És hozzáteszi: “[Talal] a negyven percen át nem szűnő tüzelés során attól félt, hogy ő maga is a lövöldözés áldozatává válik. Mobiltelefonjáról többször is fölhívott, és arra kért, ha meghal, viseljem gondját a családjának. A helyszínen tartózkodó többi operatőr megörökítette a jelenetet, amint Talal és asszisztense egy fehér színű kisteherautó fedezékébe húzódott az útkereszteződés közepén. Egy mentős megpróbált a kis Mohamed és édesapja segítségére sietni. Lelőtték. De vajon szükséges-e hangsúlyozni, hogy arab, palesztin vagy muzulmán volt?

Egyetlen kérdést érdemes föltennünk: hogyan fordulhat elő, hogy egy katona gyermekeket vesz célba és öl meg? Minden egyéb kérdés – obszcén, vallja Ejad Szerradzs palesztin pszichiáter. Ettől az obszcenitástól kell megóvnunk magunkat, midőn a [palesztin-izraeli] konfliktus történetét taglaljuk. […]

(Fordította: Lugosi Győző)

Jegyzetek

¹ Izraeli történészek egy csoportja, amelynek tagjai, Benny Morris-szal az élükön, az 1980-as évek végétől kezdve, a hozzáférhetővé vált levéltári források alapján új megvilágításba helyezték az Izrael állam megalapításával és első egy-másfél évtizedének történetével kapcsolatos eseményeket. (A ford.)

² Utalás Romain Rolland, Au-dessus de la mêlée (A dulakodás fölött) című, 1914 szeptemberében megjelent híres cikkére. (A ford.)

³ A francia állami vasúti társaság és a párizsi közlekedési vállalat (A ford.)

⁴ Az 1987-ben alakult agrárszakszervezet, a Confédération paysanne (Parasztszövetség) föltűnő nyilvánosságot kedvelő vezetője. (A ford.)

A jelenleg uralkodó szemlélet szerint a "cél" a gazdasági növekedés, az "eszköz" pedig a művelt, egészséges ember. Amartya Sen azonban megfordítja ezt a kapcsolatot: a gazdasági növekedés – eszköz. A jobb egészség, az iskolázottabb társadalom önmagában véve cél, a társadalmi fejlődés immanens összetevője. Egy új egészségpolitikai paradigmának ez kell legyen az alapköve.

Bevezető¹

A 90-es évtizedben az egészségpolitikának három különböző típusú kihívással kellett egyszerre szembenéznie: fenntartani a rendszer működőképességét, megszüntetni (enyhíteni) az államszocialista egészségügyi rendszertől örökölt problémákat, és nem utolsósorban kiépíteni egy jól működő – a demokratikus politikai rendszerrel és a piacgazdasággal kompatibilis – egészségügyi rendszer intézményeit. Ezek a feladatok sokszor ellentmondásba kerülhettek egymással – az átmenet megoldhatatlan nehézsége volt, hogy egyszerre kellett volna mind a három kihívásnak megfelelni. A reformoknak elsősorban a "régi rendszer" következő jellemzőit kellett (volna) megszüntetniük: az egészségügy alárendeltségét a közvetlen gazdasági/termelési érdekeknek; az állam kizárólagos szerepét a formális szektorban és az érem másik oldalaként az egészségügy informális gazdaságát (a hálapénzt); a központi utasításon alapuló irányítási rendszert a formális szektorban és az érem másik oldalaként az informális alkuk nagy szerepét; az egyének választási lehetőségének és beleszólásának a hiányát.

Ugyanakkor egy jól működő egészségügyi rendszer a következő intézmények kiépítését igényelné:

1. Az egészségpolitika új rendszerét, amelyben a kormányzat (a minisztérium) képes az ország egészség(ügy)e hosszú távú értékeinek és érdekeinek a képviseletére. Továbbá kiépül a konszenzus-teremtés intézményi rendszere, amely képes az egészségügy fő szereplői eltérő értékeinek és érdekeinek az összehangolására.
2. Olyan finanszírozási rendszert, amely képes összeegyeztetni a finanszírozhatóság makro-ökonómiai követelményeit és az egészségügy modernizálásának a források iránti igényét, valamint képes összeegyeztetni a társadalmi igazságosság követelményéből fakadó közfinanszírozás dominanciáját és a magánfinanszírozásnak a társadalom differenciált igényei kielégítését szolgáló szerepét.
3. A szolgáltatási szféra olyan intézményi rendszerét (ezen belül a köz és magán új szerepét), amely képes a fő szereplők számára megfelelő információt, ösztönzést és szervezeti formákat nyújtani annak érdekében, hogy működésük összhangban legyen a hatékonyság, a minőség és a betegek, a lakosság igényeire való reagáló-képesség követelményeivel.
4. Végül, de nem utolsósorban, az egyének mint állampolgárok és mint betegek érdekeinek és értékeinek megjelenítésére, képviseletére alkalmas intézményeket.

A fenti intézmények mindegyikének két "rétege" van: egyrészt makro-struktúrája, másrészt e keretek között a szereplők funkcionálása (magatartása, mindennapi működése, döntései – amelyeket az érdekeik, értékeik, tradícióik, attitűdjeik és ismereteik nagymértékben befolyásolnak). Mind a két értelemben új intézményeket kell(ett) a reformoknak kiépíteniük. A reformok eddigi története meglehetősen ellentmondásos és sok hiányossággal terhelt volt.

A 90-es évtized mérlege nemzetközi perspektívából meglehetősen kedvezőtlen: a korábbi évtizedekből örökölt tendenciákon nem sikerült módosítani, tovább fokozódott az elmaradásunk a fejlett országoktól – mind az egészségi állapotot, mind az egészségügyi ellátásra fordított erőforrásokat tekintve. A legdrámaibb a helyzet a középkorú férfiak esetében: a férfiak 40 éves korban várható élettartama 1999-ben 7,5 évvel maradt el az EU-átlagtól. (1990-ben 6,3 év volt a különbség). A magyar férfiak 40 éves korban várható élettartama az ezredfordulón rövidebb, mint amekkora 1930-ban volt. A leszakadás folytatódása nem volt szükségszerű – a hasonló fejlettségű rendszerváltó országok (Csehország és Lengyelország) csökkenteni tudták az EU átlagtól való lemaradásukat (mind az egészségi állapot, mind az egészségügyi rendszer erőforrásai esetében). Helyzetünk – az egészségi állapot alapján – a hasonló gazdasági fejlettségű országokénál is lényegesen rosszabb. Az egészségpolitikai alternatívák szempontjából elsőrendű fontosságú kérdés: az elkövetkező évtizedben ezek a tendenciák folytatódnak-e tovább, vagy sikerül elindítani a felzárkózást?

A kormányzatok számára a 90-es évtizedben az elsődleges kérdést a piacgazdaság kiépítésének konkrét kérdései (privatizáció, jogi és pénzügyi keretek kiépítése stb.), a gazdasági stabilitás és növekedés összhangba hozása, továbbá a legkritikusabb társadalmi problémák enyhítése jelentette. Ez részben magyarázza, hogy miért nem kapott a lakosság egészségi állapotának problémája kellő figyelmet sem a politika, sem a közvélemény részéről (a választási kampányokat kivéve), továbbá miért nem élvezett az egészségügy reformja egyetlen kormányzatnál sem prioritást. Ez utóbbi állításnak nem mond ellent, hogy az egészségügy folyamatosan "téma" volt – folyamatosan készültek a reformkoncepciók, a médiában állandóan napirenden voltak az egészségügy működési zavarai. Ezek egyrészt a problémák meglétét tükrözték, másrészt sokszor elfedték, hogy vagy a tényleges, komolyabb politikai szándék hiányzott, vagy a kormányzatok cselekvőképességét bénította meg a különböző koncepciók (érdekcsoportok) közötti harc. Az egészségügy mellőzöttségének másik oka, hogy hagyományosan gyenge érdekérvényesítő ágazat – ennek megváltozása nem volt valószínű egy olyan időszakban, amikor radikálisan, hirtelen változnak a gazdasági és társadalmi pozíciók, és ennek következtében éles verseny, harc folyik a pozíciók megszerzésért, újraelosztásáért. Az egészségpolitika reagálását az új helyzetre akadályozza az is, hogy a "panelekben" való gondolkodás a jellemző. Az egyik ilyen panel, hogy "ebben a struktúrában nem érdemes több pénzt az egészségügynek adni". Ez részben igaz is – a struktúra átalakítása, az egészségügyi technika modernizálása azonban forrásokat igényel.

Vitathatatlan, hogy az átmenet a piacgazdaságra megkövetelte az állami újraelosztás csökkentését, az állam feladatainak átértelmezését. Ezt a folyamatot azonban a rövid távú fiskális szemlélet jellemezte: fő célként az állam visszavonulása a jóléti szférából, azaz a jóléti kiadások (ezen belül az egészségügyi kiadások) csökkentése. Az állam új feltételek közötti, hatékony szabályozó szerepének, az ehhez a szerephez megfelelő új eszköztárnak a kialakítása nem kapott kellő figyelmet. Ez az egyes szektorok sajátos társadalmi funkciója felőli közelítést is igényelt volna, továbbá törekvést az állam és a magánszektor közötti – a sajátosságaikat figyelembe vevő – munkamegosztás kialakításra.

A tanulmány célja az egészségügy jövőbeli alakulása szempontjából alapvető hosszú és rövid távú kérdések, másrészt az e kérdésekre adható lehetséges válaszok megfogalmazása – ezáltal annak a mozgástérnek (alternatíváknak) a felrajzolása, amely a belátható jövőben a magyar egészségpolitika előtt áll. Ezt nyomatékosítja a tanulmány fő kérdése: lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás. Egészségpolitikai paradigmaváltáson azt értem, hogy alapvető váltás következik be az egészségpolitikát befolyásoló szereplőknek, mindenekelőtt a kormányzatnak az egészség és egészségügy alapvető összefüggéseire, továbbá saját feladataira, lehetőségeire vonatkozó nézeteiben, szemléletében. A paradigmaváltás fő összetevői az alábbi kérdésekre vonatkozó nézetek: a társadalom egészségi állapotának és az ország fejlődésének a viszonya (a fejlődés értelmezése általában véve); az állam szerepe általában és az egészségügyben; az egészségpolitika prioritásai és mozgástere. A tanulmány címe jelzi, hogy az alábbiakban vázolt paradigmaváltás lehetséges voltában korántsem vagyok biztos. (Ugyanakkor meggyőződésem, hogy hosszabb távon nem tekinthető teljesen irreálisnak sem.)

Az egészségügyi reform alapvető kérdései

Az egészségügyi rendszer helyzetére a 90-es évek elején az volt jellemző, hogy egyszerre és egymással összefonódva hatott egyrészt a 80-as évek eleje óta nyilvánvalóvá vált tartós válság (a korábbi rendszertől öröklött problémák), másrészt a problémák két újabb csoportja, melyek részben a gazdasági átalakulás és az azt kísérő gazdasági recesszió következtében, részben az egészségügyben elindult reformok mellékhatásaként alakultak ki. (Losonczi, 1998; Kincses, 1999, Kornai, 1998; Orosz, 1992, 2001)

A legfontosabb örökölt (és jórészt mindmáig fennmaradt) problémák:

• A népesség kedvezőtlen egészségi állapota.
• Az állami egészségügyi rendszer strukturális, hatékonysági problémái:

1. A népesség egyes csoportjainak szükségletei, elvárásai (a differenciálódó fogyasztói igények) és az egészségügyi rendszer által nyújtott szolgáltatások mennyisége, választéka és minősége közötti eltérés jelentősen növekedett.
2. Az állami egészségügy alacsony hatékonysággal használta fel az erőforrásokat.
3. A kapacitások és a pénzügyi erőforrások közötti feszültség kiéleződött.²

• Duális struktúra: A hivatalos állami egészségügy mellett és intézményrendszerén belül létezett (létezik) egy féllegális, a hálapénzen alapuló magánszektor. A hálapénz azonban egyre kevésbé tölti be korábbi "funkcióját" – az orvosok számára a megfelelő jövedelem, a politika számára pedig az egészségügyön belüli "nyugalom" biztosítását.

A gazdasági átalakulás következményeiként megjelenő új problémák közül a legfontosabbak: kiéleződött a feszültség az egészségügyi kiadások és a gazdaság jövedelemtermelő képessége között, aminek fő megjelenési formája az Egészségbiztosítási Alap krónikus hiánya volt. Az egészségügy finanszírozásának terhei igazságtalanul oszlanak meg a társadalom tagjai között: aránytalanul nagy teher hárul az aktív lakosság ellenőrizhető jövedelmű részére. Az átmeneti időszak nélkül bekövetkező importliberalizáció hatására a gyógyszerpiac szerkezete radikálisan átalakult, amit a társadalombiztosítás és a lakosság gyógyszerkiadásainak ugrásszerű növekedése kísért.

A problémák újabb csoportját jelentik a 80-as évek végétől zajló egészségügyi reform mellékhatásai (például a finanszírozási módszerek reformjának nem kívánt hatásaként tovább növekedett az egészségügy kórház-centrikussága, aminek csökkentése a reform egyik alapvető célja volt).

A 80-as évek végén az egészségpolitikai és szakmai vitákban körvonalazódott modell a "szociális" és "piaci" szempontok kompromisszumát jelentette. Egyrészt fenn kívánta tartani a szolidaritási elvű közfinanszírozás dominanciáját, másrészt ezen a kereten belül a finanszírozó és a szolgáltatók közötti, valamint a szolgáltatók egymás közötti kapcsolatában (vagy másképpen fogalmazva a közpénzek elosztásában) a piaci-típusú intézmények, ösztönzők, mindenekelőtt a verseny alkalmazását állította a középpontba, ezektől várta a hatékonyság és a minőség javulását.

Az egészségügyi rendszer átalakulásának főbb lépései

• 1989: a Társadalombiztosítási Alap létrehozása, amelyhez 1990-ben átkerült az egészségügyi intézmények működési kiadásainak a finanszírozása (a fejlesztések finanszírozása költségvetési feladat maradt)
• 1989-ben lehetővé vált az egészségügyi vállalkozások működése
• 1990-ben az önkormányzatok tulajdonába kerültek a korábban a tanácsok által működtetett egészségügyi intézmények
• az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat létrehozása (a vállalkozások engedélyezése, az egészségügyi ellátás szakmai ellenőrzése az ÁNTSZ feladata lett)
• 1992-ben bevezették a háziorvosi rendszert
• 1992-ben a társadalombiztosításról szóló törvény módosítása szabályozta az egészségügyi ellátásra való jogosultságot (megszűnt az állampolgári jogosultság)
• 1993-ban kialakult a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatása
• 1992-93-ban elkezdődött a finanszírozási rendszer átalakítása
• 1993-ban lehetővé vált az önkéntes pénztárak létrehozása
• 1995-96-ban kormányzati intézkedések a kórházi kapacitások csökkentése érdekében
• 1997-ben az Országgyűlés elfogadta az Egészségügyi Törvényt
• 1998: a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásának megszüntetése
• 2000: az önálló orvosi tevékenységről szóló törvény (a működtetési jog privatizálása)

A fenti táblázatban vázolt – ellentmondásokkal, konfliktusokkal, megtorpanásokkal terhelt – kormányzati intézkedések és a spontán történések eredményeként lényeges változások mentek végbe az egészségügyi rendszerben. Valójában az egészségügyi rendszer jelenlegi makro-keretei: a kiadásoknak kb. 70-80%-át kitevő közfinanszírozás, a lakosság csaknem egészére kiterjedő kötelező biztosítás, az ezt kiegészítő önkéntes biztosítás (jogi lehetősége), a vegyes tulajdoni viszonyok, a finanszírozó és szolgáltató szerepek szétválasztása és a szerződéses kapcsolat kialakítása, az intézmények új finanszírozási módszerei összhangban állnak a nyugat-európai rendszerek és reformok általános jellemzőivel.³ E makro-keretek között azonban az egészségügyi rendszer tényleges működésének, folyamatainak jellemzői még nem tekinthetők "EU-konformnak": (nemcsak a hálapénz jelenségére gondolok, hanem például a szolgáltatások minőségének, a betegek helyzetének számos más összetevőjére). A makro-struktúrában bekövetkezett változások nem hoztak látványos, gyors megoldást az egészségügyi rendszer működésének alapvető problémáira: az ellátás költség-hatékonyságával és minőségével, az orvos-beteg kapcsolattal, az egészségügyi dolgozók bérhelyzetével (és a hálapénzzel), a fogyasztói igények kielégítésével kapcsolatos problémákra. Akkor sem hozhattak volna, ha ezekkel a változásokkal párhuzamosan nem a kiadások reálértékének csökkenése, hanem növekedése következett volna be. A finanszírozási rendszerben bekövetkezett változások nem tudták a szereplők érdekeltségét és az alapvető egészségpolitikai célokat összhangba hozni, továbbá nem, vagy kevéssé valósultak meg olyan (egyszeri intézkedés helyett folyamatos "építkező-munkát" igénylő) változások, reformok, amelyek ezeken a problémákon – megfelelő források és érdekeltségi rendszer esetén hosszabb távon – tudnának enyhíteni⁴ . A napi működés feszültségei fennmaradtak, sőt még jobban kiéleződtek.

A magyar egészségügy jelenlegi helyzetében az egészségpolitikának a következő alapvető kérdésekre kellene választ adnia:

1. Mi a szerepe az egészségnek és az egészségügynek az ország fejlődésében? Tárgya-e a (központi és helyi) kormányzati politikának a társadalom (helyi közösség) egészségi állapotának javítása? Hogyan javítható a lakosság egészségi állapota?
2. Tárgya-e a kormányzati politikának az egészségi állapot egyenlőtlenségeinek csökkentése? Hogyan csökkenthetők az egészségi állapot egyenlőtlenségei?
3. Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre? (Mi tekinthető az egészségügyi (köz)kiadások optimális mértékének? Hogyan biztosítható az egészségügyi rendszer finanszírozhatósága?)
4. Hogyan, milyen mértékben viseljék a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer működtetésének terheit?
5. Hogyan javítható az erőforrások makro-szintű elosztásának/felhasználásának eredményessége (hatékonysága és esélyegyenlősége)?
6. Az egyes egészségi problémák kezelésében hogyan biztosítható a minőség és a hatékonyság érvényesülése?
7. Milyen feladatmegosztást célszerű kialakítani a közületi és a magánszektor között az egészségügy finanszírozása, a szolgáltatások és a szabályozás területén?

A felvetett kérdések között valójában átfedés van az állam és a piac szerepe szempontjából. Ahhoz például, hogy választ adjunk a "Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre?" kérdésére, egyben választ kell adni arra is, hogy milyen szerepét tartjuk kívánatosnak a közületi és magánszektornak az egészségügy finanszírozásában. A dilemmák többségén láthatóan végighúzódik az értékelés szempontrendszerére vonatkozó kérdés. Másként megfogalmazva: melyek azok az alapvető értékek, amelyeken a magyar egészségügyi rendszernek az elkövetkező évtized(ek)ben alapulnia kellene (amelyek megfelelő érvényesülése esetén működőképes, eredményes lehetne az egészségügyi rendszer)? Ezekre a felvetésekre nyilvánvalóan nem csak egy válasz adható; a válaszadó értékrendszerétől, alapvető értékelési szempontjaitól függően jelentős mértékben különbözhetnek a válaszok. Nemcsak az egyes elemzők, hanem az egészségügy egyes szereplői (illetve a politikai folyamatot befolyásoló, a döntésekben résztvevő képviselőik) is helyzetük, érdekük, alapvető ideológiai beállítottságuk, ismereteik alapján más-más választ adhatnak ezekre a kérdésekre. A kormányzati egészségpolitika feladata – többek között – a szereplők közötti, a társadalmon belüli konszenzus megteremtése (az értékek különböző prioritásai között a közös nevező megtalálása) és folyamatos újraépítése.

Lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás?

Az egészségpolitikai paradigmaváltás feltételezi, hogy a társadalmi-gazdasági fejlődésre vonatkozó nézetekben is alapvető változás következzen be. Amartya Sen Nobel-díjas közgazdász szerint⁵ " … az egyéni szabadság kiszélesítése jelenti a fejlődés (1) alapvető célját (2) és alapvető eszközét. (…) A szabadság magában foglalja az olyan elemi képességeket, mint az éhezés, alultápláltság elkerülésének képessége, az elkerülhető megbetegedések és a korai halálozás elkerülését, valamint azokat a szabadságokat, amelyek az írás és olvasás képességével függnek össze, továbbá a politikai részvételt és a szólásszabadságot stb. (…) A fejlődés, ebben a felfogásban az emberi szabadságok kiszélesítésének a folyamata…" (Sen, 1999, p.36.)

Az alábbi táblázat összefoglalja a gazdaság-egészség-egészségügy kapcsolatára vonatkozó, jelenleg uralkodó felfogást és azt az alternatív szemléletet, amely a paradigmaváltást jelentené. (Továbbá, amely véleményem szerint a tényleges összefüggéseket is jobban tükrözi, mint a jelenleg uralkodó nézetek.)

A fejlődés értelmezése jelenleg leszűkül a gazdasági növekedésre: a politika (a kormányzat) egy adott időszak teljesítményét szinte kizárólag a GDP növekedési ütemében méri. Továbbá az ország fejlettségét annak alapján értékeli, hogy hol állunk az egy főre jutó GDP alapján az országok rangsorában. Az oktatás, egészségügy nagyobb források iránti igényét az utóbbi két évtizedben nemcsak a gazdasági-pénzügyi szakemberek, hanem sokszor még az adott terület szakértői is azzal indokolták, hogy ezek a területek hozzájárulnak a gazdasági növekedéshez. Nyilvánvalóan nemcsak magyar sajátosságról van szó, hanem a fejlett országokban az elmúlt két évtizedben uralkodó szemléletről.

A jelenleg uralkodó szemlélet szerint a "cél" a gazdasági növekedés, az "eszköz" pedig a művelt, egészséges ember. Amartya Sen (1999) megfordítja ezt a kapcsolatot: a gazdasági növekedés, a gazdagság eszköz. A jobb egészség, az iskolázottabb társadalom önmagában véve cél, immanens összetevője a társadalmi fejlődésnek. "Azok, akik azt kérdezik, hogy a jobb egészségi állapot vajon jó eszköz-e a gazdasági fejlődés számára, nem veszik figyelembe a legalapvetőbb kérdést, azt, hogy az egészség integráns része a fejlődésnek, ezért az egészségügyi ellátás fejlesztését nem szükséges olyan indoklással alátámasztani, hogy az egészség hozzájárulhat a gazdasági növekedéshez." (Sen,1998, p. 619.)

A fejlődésre vonatkozó, jelenleg uralkodó nézet másik jellemzője, hogy minden "jó dolog" együtt változik – azaz a gazdasági fejlődés szükségszerűen javítja az életminőséget (pozitív hatása "leszivárog" a legszegényebbekhez is), beleértve, hogy a gazdasági fejlődés magával hozza az egészségi állapot javulását is. Ha minden jó dolog együtt változik, abból következik az a nézet is, hogy a gazdasági fejlettség alapvetően meghatározza az egészségi állapotot, így jórészt alacsonyabb fejlettségünk magyarázza a lemaradást a fejlett országokétól. Ebben a nézetrendszerben a másik magyarázó tényező az egyéni életmód. Ebből eredően a gazdasági növekedés elősegítése és az egyéni életmód változtatása a fő stratégia a lakosság egészségi állapotának javítása szempontjából. Az egészségügyi rendszerre vonatkozó jelenlegi nézetrendszer egyik sarkalatos pontja, hogy az egészségügyi rendszer csak igen kis mértékben befolyásolja az egészségi állapotot – amiből pedig az következik, hogy az egészségügyre fordított pénzek kevéssé járulnak hozzá a lakosság egészségi állapotának a javításához. A 90-es évtized kormányzatainak, politikai elitjének a szemében (pártállástól függetlenül) az egészségügyre fordított pénzek elsősorban úgy értelmeződtek, mint teher a költségvetésen, az eredmény pedig meglehetősen kétes. E nézetek alapján "teljesen indokolt", hogy az állami újraelosztást minél inkább csökkentsük – hiszen a versenyképességet javítja, az egészségi állapotra pedig nincs hatással.

Az utóbbi időben számos tanulmány megkérdőjelezte azt a nézetet, hogy minden jó dolog együtt változik a gazdasági növekedéssel. William Easterly (1999) két különböző matematikai-statisztikai modellt alkalmazva vizsgálta a gazdasági növekedés és az életminőség kapcsolatát. Ez utóbbi fő csoportjainak a következőket tekintette: egészség, oktatás, politikai szabadságjogok és demokrácia, politikai stabilitás és háború, közlekedés és kommunikáció, osztályok és nemek közötti egyenlőtlenségek, továbbá az egészséget károsító szokások/termékek (ezekben a csoportokban összesen 81 indikátort alakított ki). Az indikátorok többségének időbeli alakulása nem mutatott szignifikánsan pozitív kapcsolatot a gazdasági növekedéssel.

A paradigmaváltás jellemzői

Az új egészségpolitikai paradigma kiindulópontja, hogy a fejlődés immanens összetevője, egyik alapvető célja az egészségi állapot-javulás. Az egészségi állapot javulása azonban nem szükségszerűen halad együtt a gazdasági növekedéssel, valamint adott gazdasági fejlettségi szinthez az egészségi állapot nagyon különböző helyzete tartozhat. A gazdasági fejlettség csak egyike, de nem domináns meghatározója az egészségi állapotnak. A gazdasági fejlettség (az egy főre jutó GDP) adott szintjén és a gazdasági növekedés adott üteme mellett az egészségi állapot alakulása nagyon különböző lehet. Ebből következik, hogy a gazdasági fejlettség adott szintjén jelentős a politika (ezen belül az egészségpolitika) mozgástere abban, hogyan alakul a lakosság egészségi állapota és az egészségi állapot egyenlőtlenségei. Másképpen fogalmazva: a politika mozgástere, szerepe jelentős abban, hogy a (széles értelemben vett) gazdasági-társadalmi intézményrendszer hogyan "konvertálja" a szűkebb értelemben vett gazdagságot az életminőség (egyéni szabadság) növekedésévé, ennek részeként az élettartam meghosszabbodásává és a betegségek (általi korlátozottság) csökkentésévé. Továbbá az egészségügyi ellátás jelentős tényezője az egészségi állapot alakulásának – az egészségügyre fordított kiadásoknak komoly pozitív hatása lehet.⁷

Ez a szemléletváltás szükséges, de nem elégséges feltétel ahhoz, hogy a kormányzati gyakorlatban is változás következzen be. Az egészség-központú multiszektorális egészségpolitika fő jellemzője, hogy a kormányzati stratégia középpontjában a lakosság egészségi állapotának javítása, az egészségi állapot társadalmi egyenlőtlenségeinek a csökkentése és ezek érdekében az egészségi kockázatok csökkentése (az iskolázottsági és jövedelmi különbségek csökkentése, továbbá a munkahely, környezet, fogyasztási termékek, stb. egészségkárosító hatásainak csökkentése), illetve az egészséget támogató környezet kialakítása áll⁸. A gyógyító egészségügy fejlesztésében is az egészségi állapot, az életminőség javítása kap prioritást (beleértve a krónikus betegek, rokkantak, időskorúak életminőségét is). A szűkebb értelemben vett egészségügyi rendszer fejlesztésében egyaránt fontos a megelőzés és a gyógyítás. A multiszektorális egészségpolitika szükségességét, a kormányzati döntések egészségi állapotra gyakorolt hatásainak figyelembevételét a WHO dokumentumok⁹ több évtizede hangsúlyozzák. Az EU 2000 májusában megfogalmazott új egészségpolitikai koncepciójának¹⁰ is egyik fő célkitűzése lett. Azonban a multiszektorális egészségpolitika érvényesülése eddig kevéssé volt jellemző a fejlett országokra is. A 80-as évek vége óta számos magyar kormányzati dokumentum is tartalmazta a multiszektorális egészségpolitika céljait – anélkül, hogy a kormányzati politika azok megvalósítását komolyan vette volna¹¹. Alapvető kérdés, hogy a jövőben hogyan alakulnak az erőviszonyok – a nemzetközi és a hazai színtéren is – azon szereplők között, akiknek az érdekeit szolgálná (vagy nem sértené) a multiszektorális egészségpolitikai gyakorlat, és akik alapvetően ellenérdekeltek abban.

Az előzőekben elmondottakból nem következik, hogy a gazdasági növekedés ne lenne alapvetően fontos (eszköze a fejlődésnek). Nem mindegy, hogy például 5-10 évig stagnáló vagy dinamikusan növekvő gazdaság körülményei között helyez-e nagy súlyt a politika az egészségi állapot javítására. A gazdasági növekedés azonban önmagában és automatikusan nem eredményezi a szélesebb értelemben vett jólét növekedését. Továbbá az előzőekben elmondottakból nem következik, hogy az egészségügyi ellátásra fordított minden forint (dollár, stb.) jól hasznosul. Az egészségügyi ellátás szerepének hangsúlyozása nem mond ellent annak, hogy az egészségügyi rendszerek súlyos hatékonysági problémákkal küszködnek. Az új paradigma esetében is fontos cél az egészségügyi rendszer (egészségügyi kiadások) hatékonyságának növelése. Az eddigiekben írtak azt is jelentik, hogy az alapvető egészségpolitikai fordulat kulcsa az egészségügyön kívül van: mindenekelőtt a politikai eliten és a kormányzaton belül valóságos politikai elkötelezettségnek kellene kialakulnia a lakosság egészségi állapotának javítása és az egészségügyi rendszer ezt szolgáló fejlesztése érdekében. Ehhez elsősorban nem a szűkebben vett egészségügyi rendszerre vonatkozó új koncepcióra van szükség, hanem fordulatra a gazdaság-egészség-egészségügyi rendszer kapcsolatára vonatkozó nézetekben. Alapvető és megválaszolandó kérdés: milyen tényezők idézhetik elő ezt a fordulatot, kik lehetnek egy ilyen – a politikai, kormányzati gondolkodásban elinduló – változás ösztönzői, "lobbistái"? Mi kényszerítheti a magyar politikai elitet arra, hogy szakítson az évszázados tradícióval: az egészség, az egészségügy problémáinak figyelmen kívül hagyásával.

A paradigmaváltás esélyei

Jelenleg láthatóan hiányoznak a feltételek egy radikális egészségpolitikai váltáshoz. Aminek nagyobb realitása lehet: a kormányzati politikába beépülhetnek a multiszektorális egészségpolitika egyes elemei – amelyek, ha alapvető változást nem is eredményeznek, de jelentősen módosíthatnak a politikán¹². Nyilvánvalóan nem lehet egyértelmű választ adni arra a kérdésre, hogy hosszabb távon lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás. Az emberi egészséget az egyén biológiai adottságaiban, a környezeti, gazdasági-társadalmi feltételekben, valamint az egyén életmódjában rejlő kockázatok veszélyeztetik. A különböző időszakokban ezek közül más és más kerül előtérbe, más és más kerül az egészségpolitika középpontjába. Ez jól látható, ha hosszabb távlatban tekintjük át, milyen kérdések álltak – a nemzetközi és a hazai színtéren is – az állam egészségügyi tevékenységének a középpontjában. A XIX. század végén, a XX. század elején a járványveszély csökkentése, olyan közegészségügyi intézkedések, amelyek az általános higiénés körülmények javításával csökkenthették a járványok kockázatait. A második világháború után a jóléti állam kiépítésének részeként az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlőtlenségeinek a csökkentése (és a gyógyító egészségügy fejlesztése) élveztek prioritást az egészségpolitikában – azaz a társadalmi-gazdasági környezet kockázatainak a csökkentése. A 70-es évektől fogva egyre nagyobb figyelmet kaptak az egyének egészségkárosító szokásaiból eredő kockázatok, valamint a 70-es évek vége óta az egészségügyi szolgáltatások költségeinek a csökkentése (azaz az egészségügyi rendszer által a gazdaságra jelentett potenciális kockázatok csökkentése). A legújabb kihívást a népesség egészségét veszélyeztető élelmiszertechnológiai és fogyasztási kockázatok jelentik. A jéghegy csúcsaként jelzik ezt az utóbbi egy-két év állategészségügyi krízisei (BSE-kór, száj- és körömfájás), amelyek az emberi táplálkozás biztonságát eddig soha nem tapasztalt módon fenyegetik.

A magyar egészségpolitika válaszait az új kihívásokra elsősorban a következő tényezők alakítják: a nemzetközi és hazai társadalmi-gazdasági és politikai folyamatok, az egészségügyi rendszer strukturális jellemzői (beleértve az egészség alacsony politikai presztízsét is), továbbá a politikai innovációk (azaz a kormányzat képessége arra, hogy új válaszokat, megoldásokat találjon). Jelenleg mindezeken a területeken megfigyelhetőek a paradigmaváltást segítő és akadályozó folyamatok is. A világgazdasági globalizáció jelenlegi módja nem kedvez az egészségpolitikai paradigmaváltásnak. Ugyanakkor nemcsak a gazdaság, hanem az egészségi kockázatok is globalizálódnak – ezáltal az egészségpolitikai paradigmaváltásra a legerősebb ösztönzést a fejlett országok (az Európai Unió) lakossága egészségének a fenyegetettsége, a fenyegetettség nyilvánvalóvá válása jelentheti. Napjaink állategészségügyi problémái¹³ azt is jelzik, hogy a kockázatok egyre bonyolultabbak, nehezebben kezelhetők, a korábbi technikák kevéssé alkalmazhatóak.

A válságoknak lehet pozitív hatásuk is: mozgósíthatják a nemzetközi és nemzeti szintű döntéshozók és civil szerveződések energiáit olyan problémák megoldására, amelyek már korábban is látszottak, de a jelenleginél kevésbé voltak láthatóak az elhanyagolásukból eredő veszélyek. A szűk értelemben vett gazdasági növekedés érdekei egyoldalú érvényesülésének, a gazdaság globalizálódásának a negatív következményei egyre nyilvánvalóbbá és fenyegetőbbé válnak – ez számos területen új gondolkodást, változásokat is elindított. Az EU intézményeiben is erősödtek azoknak a csoportoknak a törekvései, amelyek a fenntartható gazdasági fejlődésre, a környezeti kockázatok csökkentését célzó nemzetközi megállapodásokra törekszenek és EU-szintű egészségpolitika követelményeit fogalmazzák meg. A magyar egészségpolitikára is alapvető hatással lesz, hogy az EU intézményeiben a hagyományos gazdasági és a szociális, környezetvédelmi, egészségi szempontokat jobban érvényesítő irányzatok között hogyan változnak az erőviszonyok.

A magyar (gazdaság)politika középpontjában az EU-csatlakozás, a fejlett országokhoz való felzárkózás áll. Jogosan tehető fel a kérdés, hogy a multiszektorális egészségpolitika nem lenne-e ellentétes ezzel a politikával. A költségvetési szempontok és az egészségügy fejlesztési igényei közötti rövid távú konfliktus nyilvánvaló. A hosszú távú gazdasági fejlődés szempontjából azonban alapvető fontosságú a humán erőforrások helyzete, azaz az emberek képzettsége és egészségi állapota. Továbbá a felzárkózási stratégia nemcsak az EU-országok jelenlegi állapotának, hanem a jövőben várható tendenciáknak a figyelembevéte­lét is igényli. (Így az előbbi kérdésre a válasz azon is múlik, hogy mennyire valósulnak meg az EU 2000-ben kidolgozott új egészségügyi stratégiájának a céljai.) A másik alapvető kérdés, hogy nem tévedés-e az egészség (és egészségügy) kérdését középpontba állítani egy olyan időszakban, amikor a társadalom jelentős részének a napi megélhetés is gondot jelent. Rövid távon a különböző jóléti célok nyilvánvalóan egymással (is) versenyeznek a költségvetési forrásokért. Hosszabb távon azonban a multiszektorális egészségpolitika inkább erősítené a szegénység csökkentésére törekvő más politikákat. Az oktatás, egészségügy fejlesztése (az oktatáshoz és egészségügyhöz való hozzáférés egyenlőtlenségeinek csökkentése) javítaná az egyének munkaerőpiaci esélyeit is. Egy hosszú távú egészségpolitikai stratégia – nemcsak a retorika szintjén történő – kialakítása konszenzust igényelne a politikai pártok között (a mindenkori kormány és ellenzék között). Lehetséges-e ez a mai politikai közállapotok mellett? A jelenlegi erősen polarizált politikai erőtér, a hatalom centralizálására épülő kormányzati gyakorlat nem kedvező (ebből a szempontból sem). A politikai erőtérben azonban egyaránt jelen vannak antidemokratikus és progresszív folyamatok is. Alapvető kérdés, hogy ezek közül a következő években melyik lesz a domináns.

A piacgazdaságon belüli tényezők is ösztönözhetik a változást. Az egészségipar érdekei fontos mozgatóerőt jelenthetnek. Az "egészséges" termékekben, az egészség megőrzését segítő szolgáltatásokban jelentős a profitlehetőség. Az egészségpolitika új módon viszonyulhat ehhez a jelenséghez: kihasználhatja ezen iparágak gazdasági erejét általánosabb népegészségügyi célok érdekében is. A politika szemléletét, működését, a kormányzati intézményeket befolyásolhatják a civil társadalomban végbemenő változások, a civil mozgalmak hatásai. A feminista mozgalmak és a környezetvédelem példája mutatja, hogy több évtized alatt lényeges változások következhetnek be. Ugyanakkor az is látszik, hogy a mozgás nem egyenes vonalú; időről időre erősebbnek bizonyulhatnak az ellentétes – környezetet/egészséget romboló – profitérdekek.

Az előzőekből következően a fejlődés szélesebb értelmezése szükségszerűen átértékeli az állam szerepét is: a közjó, az életminőség szempontjából alapvető területeken, így az egészségi állapotra ható területeken az állam aktív szerepvállalására lenne szükség; mindenekelőtt a társadalmi/jövedelmi egyenlőtlenségek csökkentése, az iskolázottsági szint emelése, a környezeti kockázatok csökkentése és az egészségügyi rendszer fejlesztése (beleértve a megelőzést szolgáló tevékenységeket is) révén befolyásolhatja az állam az egészségi állapot alakulását. Az elmúlt két évtizedben éppen ellenkező folyamat zajlott: az állami szerepvállalás csökkenése. Az állam "visszavonulásának" okai között a gazdasági okok mellett (illetve azokkal összefüggésben) nem elhanyagolhatóak az általános politikai és az egészségpolitikai gondolkodásban bekövetkezett változások sem. Az elmúlt két évtizedben a domináns kormányzati (egészségpolitikai) gondolkodást egyrészt a neoliberális politikai ideológiák formálták, másrészt a közegészségügyi szakembereknek az egészségi állapotot befolyásoló tényezőkre vonatkozó nézetei, továbbá a betegségek kialakulására vonatkozó orvostudományi nézetek is. A 80-as évtizedben a neoliberális gazdasági és politikai ideológiák térnyerése következett be, a 70-es-80-as évtizedben a közegészségügyi gondolkodásban a társadalmi faktorok helyett az egyéni viselkedés szerepét előtérbe állító koncepciók váltak uralkodóvá¹⁴, az egészségügyi rendszerek problémáinak interpretálásában pedig az egészségügyi gazdaságtan (jóléti gazdaságtan) szemlélete lett az uralkodó.

A neoliberális ideológia számára a társadalom csupán az egyének összessége (a társadalmi struktúrából eredő hatások figyelmen kívül maradnak). Ennek az egészségügyben megfigyelhető leképeződése az a nézet, hogy a rossz egészségi állapot elsődleges oka az egyének magatartása. Jelenleg is uralkodó a magyar egészségpolitikában ez a nézet. Nemcsak a társadalmi problémák megértéséből, hanem az állam működésének, feladatainak a felfogásából is ‘eltüntette' a neoliberális ideológia a társadalmi aspektust. Az állam feladatának nem a kollektív politikák megfogalmazását tekinti, hanem csak a szabályok megteremtését a piaci szereplők viselkedéséhez. A közérdek képviselete, a közösségi infrastruktúrába (oktatás, egészségügy) való beruházás ‘eltűnt' az állam feladatai közül. A domináns közegészségügyi nézetek változását jelentősen befolyásolta, hogy a 60-as években a (nemzetközi) kutatások kimutatták a kapcsolatot a dohányzás és a tüdőrák, a mozgás, táplálkozás és a szív- és érrendszeri megbetegedések között. Ennek következtében is felerősödtek azok az irányzatok, amelyek az egyéni egészségmagatartást tekintik a rossz egészségi állapot alapvető okának. Ezek a ‘victim-blaming' megközelítések azon a feltételezésen alapulnak, hogy az egyének szabadon választják az egészségkárosító szokásaikat. A 70-es évtizedben a fejlett országokban számos kutatás vizsgálta azoknak a politikáknak a hatását, amelyek az egyéni viselkedés megváltoztatását célozták. "A vizsgálatok eredményei kiábrándítóak voltak. Az egyének magatartásában nehéz volt tartós változást elérni – még a különösen motivált, magas kockázatú egyének között is. Ráadásul minden egyént, aki a kívánatos magatartást magáévá teszi, gyorsan felváltja egy másik egyén, aki az egészség-károsító magatartást követi". (Blane et al., 1996, p. 6.) Azaz a társadalmi-gazdasági körülmények megváltoztatása nélkül az egyéni egészség-magatartásban társadalmi méretű változás nem várható. Ezek a kutatási eredmények azonban nem változtattak az egyéni egészség-magatartást előtérbe helyező egészségpolitikai gondolkodáson. Ezt ugyanis erősítette az egészségpolitikákban bekövetkező másik változás, nevezetesen az, hogy az egészségügyi kiadások korlátozása vált a kormányzatok fő egészségpolitikai céljává. A jelenlegi orvos-technológiai tendenciák, az orvostudományon belül a molekuláris epidemiológia, genetika területén bekövetkezett ‘forradalmi' változások szintén a betegségek egyéni kontrollját helyezik előtérbe – a társadalmi, környezeti tényezőkkel szemben. Pedig a betegségek többsége esetében – jelenlegi ismereteink szerint – az utóbbiak játsszák a fő szerepet (és nem a genetikai adottságok). A kormányzati politikáknak az egészségügyi rendszerek problémái interpretálásában is a leegyszerűsített gazdasági modellek váltak dominánssá¹⁵ (ez tükröződik például a privatizáció "idealizálásában" is). Olyan – az egészségügy problémáinak (és az egészségpolitikai célok sikeres megvalósítása feltételeinek) a megértése szempontjából – alapvető szempontok, mint a kulturális tradíciók, politikai struktúrák (a fő szereplők konfliktusai), a nem-pénzbeli ösztönzők, társadalmi csoportok közötti (újra)­elosztási megfontolások nem férnek bele az egészségügyi gazdaságtan uralkodó irányzatába.

Ugyanakkor új tendenciák is megfigyelhetők mind a politikai gondolkodásban, mind az egészségügyi kutatásokban. Példaként említhető a nyugat-európai baloldali kormányzatok (pl. a német és angol kormányzati politika) útkeresése a társadalmi problémák és nemzetközi környezeti problémák enyhítésére, valamint az EU szintjén is a környezetvédelmi, szociális és közegészségügyi aspektusok erősödése. Az utóbbi években újból felélénkültek az egészségügy egyenlőtlenségeire irányuló szociológiai kutatások, mind egyes országokon belül, mind nemzetközi szinten. Ezek ráirányítják a figyelmet a növekvő társadalmi egyenlőtlenségek alapvető szerepére az egészségi állapot problémáiban. Továbbá a nemzetközi politikai gondolkodásban (pl. az ENSZ, az OECD, a Világbank stb. utóbbi években megjelent kiadványaiban) újra nagyobb figyelmet kap a szűk értelemben vett gazdasági növekedés és a fejlődés, életminőség közötti eltérés (World Bank, 2000).

A fentiek alapján megfogalmazhatók a magyar egészségpolitikai stratégia lehetséges irányai:

1. a kormányzati politika egésze szempontjából az egészségügy továbbra is mint költségvetési teher szerepel; vagy
2. a kormányzat egyik fő célja az egészség-központú, multi-szektorális egészségpolitikai gyakorlat kialakítása.

Ezek a stratégiák nyilvánvalóan egy skála két végpontját jelentik. Az egészségpolitikával szemben reálisan felvethető kérdés: az adott időszak kormányzati stratégiája és gyakorlata melyik irányba mutat, melyik irányba mozdítja az egészségügyi rendszert. A 90-es évtizedben a kormányzati politika egészét tekintve az egészségügy elsősorban mint a költségvetést terhelő szükséges rossz értelmeződött, és az egészségügyre fordított közkiadások csökkentése volt a meghatározó törekvés. Ennek a szemléletnek az érvényesülése mellett is lehetséges azonban különböző egészségpolitikai gyakorlat – nem mindegy, hogy ez a szemlélet minden más egészségpolitikai célt és megfontolást háttérbe szorít-e vagy enyhébb, kompromisszumos formában érvényesül. A "hagyományos" szemlélet érvényesülése esetén is jelentős a mozgástér az egészségügy helyzetének javítására – elsősorban annak függvényében, hogy a forrásteremtés és az erőforrások felhasználásának alábbiakban vázolt alternatíváira milyen válaszokat ad az egészségpolitika.

Az egészségügyi rendszer finanszírozásának alternatívái

A finanszírozás fő kérdését a következő idézet szemlélteti: "Korlátlan szükségletet és igényt kell finanszírozni véges költségvetésből, amit méltányosan és hatékonyan kell elosztani." (Dunning, 1996). Amilyen egyszerűen megfogalmazható a kérdés: mennyit költsünk egészségügyre és hogyan osszuk el a különböző célok között, annyira összetett és feltételes a válasz. A forrásteremtésre a korábbiakban feltett kérdés-csoportok közül a következő kettő vonatkozik: Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre? Hogyan, milyen mértékben viseljék a társadalom egyes csoportjai az egészségügyi rendszer működtetésének terheit?

Mennyit költsünk közpénzekből az egészségügyre?

A kérdés elsősorban politikai. Nincs egyetlen optimális kiadási szint, adott gazdasági feltételek mellett a kormányzati politikának általában jelentős a mozgástere. A közfinanszírozás és magánfinanszírozás szerepére vonatkozóan a 80-as évek közepe óta két irányzat, két törekvés volt jelen Magyarországon. Az egyik irányzat szerint a kívánatos modell (mind az esély­egyenlőség, mind a makro-gazdasági hatékonyság szempontjából) a közfinanszírozás dominanciáján (kötelező biztosításon és/vagy költségvetési finanszírozáson) alapuló finanszírozási rendszer, továbbá a szolgáltatások terén a vegyes tulajdoni viszonyok. Ez az irányzat is fontosnak tartja a kiegészítő biztosítások szerepét, továbbá megfelelően körülhatárolt körben a térítési díjakat is, de nem tartja kívánatosnak a részarányuk, szerepük (egy bizonyos szint fölötti) folyamatos növelését. A másik irányzat szerint a finanszírozási rendszer átalakításának fő kérdése a közkiadások csökkentése. Ezen irányzat szerint folyamatosan (radikálisan) növekednie kellene a magánfinanszírozás (a magánbiztosítás, a közvetlen térítési díjak) szerepének, a közfinanszírozásnak pedig a szolgáltatások csökkenő illetve minimális körének biztosítására és a szegények ellátására kellene szorítkoznia. Az egyes konkrét megfogalmazásokban hangsúlybeli különbségek lehetnek – abból a szempontból, hogy a közkiadások csökkentésének "logikus" következményeit (térítési díjak növekedése, szolgáltatások körének szűkítése) explicit célként is megfogalmazzák-e, vagy csak mint szükségszerűséget hallgatólagosan feltételezik. A gyakorlatban a 90-es évtizedben fennmaradt a közfinanszírozás dominanciája, és a hivatalos kormányzati retorika emellett kötelezte el magát (mind a három kormányzat esetén). A források csökkentése és különösen a jelenlegi trend¹⁶ ugyanakkor azt is jelzi, hogy a tényleges motivációk között a politikai következményektől való félelem legalább olyan erős volt, mint a politikai elkötelezettség a közfinanszírozás dominanciáján alapuló rendszer iránt.

A 90-es évek végének meghatározó jelensége, hogy a magyar gazdaság helyzetében bekövetkezett alapvető változással nem járt együtt annak az egészségügyi közkiadásokra vonatkozó stratégiának az átgondolása, ami a megelőző gazdasági szakaszban (annak problémáira reagálva) alakult ki. Az utóbbi két-három évben is az egészségügyi kiadások reálértékének stagnálása volt a tendencia, aminek következtében továbbra is csökkent az egészségügyi kiadások részesedése a GDP-ből. Ezt két tényező magyarázza: továbbra is az egyik fő kormányzati cél a költségvetés által koncentrált jövedelemnek, a jövedelmek újraelosztása mértékének a csökkentése, másrészt az egészségügy gyenge pozíciója a költségvetési forrásokért való versenyben. A GDP-n belül egészében csökkenő közkiadások esetén ugyanis ahhoz is prioritást kellene kapnia az egészségügynek, hogy az egészségügyi közkiadások a GDP-vel megegyező ütemben növekedjenek (azaz a GDP-n belüli részarányuk a jelenlegi, minden szempontból alacsony mértéken maradjon)¹⁷. Annak (is a) következtében, hogy a kormányzatok nem fordítottak elég forrást a közfinanszírozású egészségügyi rendszer modernizálására, az elmúlt években növekedtek a mindennapos működési zavarok, s erodálták a közfinanszírozású rendszer támogatottságát mind az egészségügyi dolgozók, mind a lakosság körében.

Az elkövetkező évtizedben nyilvánvalóan a következő trendek lehetségesek:

1. az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-ből való részesedése tovább csökken (fokozódnak/állandósulnak a működési zavarok, és a társadalom fizetőképes csoportjai egyre inkább a közfinanszírozású rendszerből való kilépés lehetőségének a megteremtését igénylik a kormányzattól);
2. stabilizálódik a jelenlegi részesedés (az alapvető feszültségek fennmaradnak, a gazdasági növekedés függvényében javulhat vagy romolhat az egészségügy állapota;
3. az egészségügyi közkiadásoknak a GDP-ből való részesedése jelentősen növekszik, ami forrást biztosít az egészségügy jelentős modernizációjára.

Az egészségügy rövid távú konszolidációjához és hosszú távú modernizációjához szükséges, hogy az egészségügyi kiadások növekedése tartósan meghaladja a GDP növekedési ütemét. Erre – a gazdaság oldaláról – a lehetőség megteremthető lenne. Ha húsz éven keresztül 0,5-1 százalékponttal meghaladná az egészségügyi közkiadások növekedése a GDP növekedési ütemét, akkor sem lenne túlzottan magas az ennek hatására kialakult részarány (a jelenlegi 5,4%-ról 6,6%-ra növekedne). Ezek a tények is aláhúzzák az egészségpolitika szerepét. A közfinanszírozás dominanciája nem jelent kizárólagosságot. A társadalom differenciált igényeinek a kielégítésében fontos a magánfinanszírozás (a co-payment, önkéntes pénztárak és üzleti biztosítók) szerepe is. A közfinanszírozásra vonatkozó fenti kérdések tisztázása azonban előfeltétel ahhoz, hogy a magánfinanszírozás szerepére vonatkozóan konszenzus és megfelelő szabályozás alakuljon ki, ami magában foglalja a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás közötti együttműködés formáit is.

Az erőforrások felhasználásának alternatívái

A 80-as évek végétől elviekben (az egészségügyi programokban) egyetértés mutatkozott abban, hogy a hatékonyság és a minőség javítása érdekében átfogó reformra van szükség, amely kiterjed az egészségpolitikai döntéshozatalra, a tulajdonviszonyokra, a finanszírozásra, a menedzsmentre, a szolgáltatási struktúrára, a betegjogokra és az egészségügyi képzésre is. A gyakorlatban az egészségpolitika a rendszer egy-egy elemére koncentrált (finanszírozási rendszer reformja, privatizáció, stb.). A tervezett változtatástól várható pozitív hatás feltételezésekor nem vették figyelembe, hogy a rendszer más elemeiben szükséges változásoknak (pl. a minőségbiztosítás kiépítésének) az elmaradása megakadályozhatja a várt pozitív hatások kibontakozását és felerősítheti a negatív mellékhatásokat.

Az erőforrások elosztása az egészségügy szereplői által a rendszer különböző szintjein hozott összetett döntések sokaságát jelenti – amelyek eredőjeként alakul a rendszer egészének hatékonysága. A szereplőket (az erőforrások elosztására/felhasználására vonatkozó döntések meghozatalakor) alapvetően a következő tényezők befolyásolják:

1. a rendelkezésre álló információ,
2. a döntéshozót érő ösztönzők, továbbá
3. mind az elérhető információ felhasználását, mind az ösztönzők érvényesülését (az ösztönzőkre való reagálást) befolyásolják az adott szereplő intézményi jellemzői – beleértve az adott szereplő nézetrendszerét (értékrendszerét) is.

Ezeken a tényezőkön alapvetően múlik, hogy olyan viszonyok alakuljanak ki, amikor a rendszer szereplői a döntéseikért felelősséget vállalnak, a döntések és következményeik a társadalom (kisebb közösségek és egyének) számára átláthatóak és – széles értelemben véve – számon kérhetőek.Ebből a megközelítésből az előttünk álló évtizedben a lehetséges alternatívák:

1. a kormányzat az egészségügy hatékonyságának javítására továbbra is a rendszer egy-egy elemét kiragadva törekszik (pl. privatizáció); vagy
2. a kormányzat olyan egészségpolitikai stratégiát alakít ki, amelynek központi kérdése: a rendszer szereplői számára az alapvető feltételek (információ, ösztönzés, intézményi keretek) megteremtése (illetve létrejöttük elősegítése) – annak érdekében, hogy a szereplők döntéseiben jobban érvényesüljenek az egészségi állapot, a hatékonyság és minőség szempontjai¹⁸.

Alapvető fontosságú az egészségpolitikai folyamat intézményi kereteinek megváltoztatása: a konszenzus-teremtés intézményi kereteinek a kialakítása.

Az egészségügyi rendszer átalakulását természetesen nemcsak az egészségpolitika, nemcsak a kormányzati döntések befolyásolják, hanem a spontán folyamatok, a piaci szereplők is. A magánszektor szerepe várhatóan tovább növekszik mind a finanszírozás, mind a szolgáltatás területén. Alapvető kérdés, hogy a magánfinanszírozás (magánbiztosítás) kiegészítő szerepet fog-e betölteni egy megreformált, jól működő közfinanszírozáson alapuló rendszerben, vagy az egészségpolitika fokozatosan, egyre inkább átengedi/átadja a magánszektornak a meghatározó szerepet az egészségügy átalakításában. A magyar egészségügyi rendszerben egyaránt jelen vannak a szolidaritás elvén, a közfinanszírozás dominanciáján alapuló modellt és a piaci (magánfinanszírozáson alapuló) modellt támogató érdekek és értékek. A magánszektor által vezérelt modernizáció "célfüggvénye" a fogyasztói szuverenitás, azaz a fizetőképesség által meghatározott hozzájutás a szolgáltatásokhoz, valamint a magánbiztosítók és magánszolgáltatók profitjának maximalizálása. A közületi szektor szereplői által vezérelt modernizáció preferált területei ideális esetben a következők lehetnek: a népesség egészségét veszélyeztető kockázatok csökkentése, esélyegyenlőség (illetve az egyenlőtlenségek csökkentése) az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutásban, valamint a közfinanszírozású rendszer hatékonyságának és minőségének javítása. Ez utóbbi cél megvalósításában fontos szerepet játszhat egy megfelelően szabályozott magánszolgáltatói szektor. A "köz" domináns szerepe a finanszírozásban párosulhat a "magán" domináns szerepével a szolgáltatási szféra számos területén.

Irodalom

Dunning, A. J. (1996) ‘Reconciling Macro- and Micro-concerns: Objectives and Priorities in Health Care. In: Health Care Reform. The Will to Change. Health Policy Studies No. 8. OECD, Paris

Easterlin, R. A. (1998) Growth triumphant: the twenty-first century in historical perspective Univ of Michigan Press

Easterly, W. (1999) Life during Growth. International Evidence on Quality of Life and Per Capita Income. The World Bank. Policy Research Working Paper 2110, Washington

Evans, D. B. et al. (2000) The Comparative efficiency of national health systems in producing health: An analysis of 191 countries. WHO GPE Discussion Paper Series. No. 29.

Filmer, D. – Pritchett, L. (1999) The impact of public spening on health: does money matter? Social Science and Medicine, 49, 1309-1323.

Kincses Gy. (1999) Egészség (?) – gazdaság (?) Praxis Server Kft., Budapest

Kornai J. (1998) Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest

Losonczi Á. (1998) Utak és korlátok az egészségügyben. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest

Mossialos, E.-McKee, M. (2000) A new European health strategy. British Medical Journal, 321'' (1 July)

Or, Z. (2000) Determinants of health outcomes in industrialised countries: A pooled, cross-country, time-series analysis. OECD Economic Studies No. 30, p. 53-77.

Orosz, É. (1992) Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tanulmányok Intézete Alapítvány, Budapest

Orosz, É (2001) Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület

Sen, A. (1999) Health in Development, Bulletin of the World Health Organisation, 1999, 8

Sen, A. (1999) Development as Freedom. Oxford University Press

Wang et al. (1999) Measuring Country Performance on Health. Selected Indicators for 115 Countries. The World Bank. Human Development Network. Health, Nutrition and Population Series.

Wilkinson, R. G. (1996) Unhealthy sociesties: the afflictions of inequality. Routledge, London

Wilkinson, R. (2000) Putting the picture together: prosperity, redistribution, health and welfare. In: Marmot, M.-Wilkinson, R. (eds) Social determinants of health. Oxford University Press

WHO (1999) The World Health Report 1999. Making a Difference. World Health Organisation, Geneva

WHO (2000) The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. World Health Organisation, Geneva

World Bank (2000) The Quality of Growth. Oxford University Press

Jegyzetek

¹ A tanulmány a szerző "Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái" című könyve alapján készült.

² Az egyik oldalon a nem-pénzbeli kapacitások (orvosok, kórházi ágyak száma) 1990-ig folyamatosan bővültek, a másik oldalon viszont az egészségügy az elmúlt évtizedekben tartósan alulfinanszírozott volt. Egyre jobban nőtt tehát a diszkrepancia a meglévő kapacitások megfelelő működtetéséhez szükséges és a rendszer működésére ténylegesen rendelkezésre álló források között. Ennek következtében egyrészt az orvosok és az egészségügyi személyzet fizetése nagyon alacsony maradt, más foglalkozási csoportokkal összehasonlítva, relatív pozíciójuk romlott; másrészt az infrastruktúra állapota romlott és az egészségügyi technika színvonala számos területen jelentősen elmaradt a fejlett országokéhoz képest.

³ Ugyanakkor hangsúlyozom, hogy a nyugat-európai rendszerek országonként igen eltérő konkrét jellemzőkkel bírnak.

⁴ Például a fogyasztóvédelem megfelelő intézményi rendszere, minőségbiztosítási rendszerek, technológia-értékelés, megfelelő információs rendszerek, vagy a sokat hangoztatott amortizáció beépítése a szolgáltatási díjakba stb.

⁵ Az idézet középső mondata nyilvánvalóan minden ország saját fejlettségi szintjén értelmezendő. A szegénység megszűnése, a korai halálozás elkerülése, minél magasabb képzettségi szint elérése, a valóságos politikai demokrácia kiszélesítése, azaz az esélyek egyenlősége a fejlődésnek, a "Nyugathoz történő felzárkózásnak" számunkra is releváns összetevői.

⁶ Az egészségi állapotot befolyásoló tényezők között a gazdasági fejlettség/gazdasági növekedés csak az egyik – és nem domináns.

⁷ A WHO égisze alatt folyó kutatási program, Evans et al. (2000) 191 ország adatai alapján szignifikáns pozitív kapcsolatot mutatott ki az egy főre jutó egészségügyi kiadás és az egészségi állapot (egészségkárosodással korrigált várható élettartam) között. Ez az eredmény új megvilágításba helyezi az egészségügyi rendszer szerepét. A korábbi empirikus vizsgálatok általában nem mutattak ki egyértelmű kapcsolatot az egészségügyi kiadások és az egészségi állapot között (Filmer-Pritchett, 1999).

⁸ Ehhez – többek között – olyan kormányzati gyakorlat szükséges, amikor a kormányzat az egészségügyön kívüli területeken hozott döntéseiben is mérlegeli, figyelembe veszi a lakosság egészségére gyakorolt hatásokat.

⁹ Pl. "Global strategy for health for all by the year 2000" (1979); "Ottawa Charter for Health Promotion" (1986); "Health for all in the twenty-first century" (1988)

10 European Commision. Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Brussels:EC, 2000 (COM(2000)285 final.)

¹¹ A dokumentumok már a megvalósíthatóság feltételeit és lehetséges eszközeit sem tárgyalták.

¹² Ugyanakkor annak is megvan a veszélye, hogy az új paradigma egyes elemeinek a beépítése a régi rendszerbe nem annak átalakulását, hanem a fenntarthatóságát segíti elő.

¹³ Ezek a problémák nyilvánvalóan példázzák, hogy a jelenlegi világgazdasági körülmények között a tenyésztés/termelés biztonságának (az egészségnek) a szempontjai alárendelődtek – a globalizáció által felerősített – egyoldalú profitérdekeknek.

¹⁴ Ez természetesen nem jelenti azt, hogy egyáltalán ne lettek volna jelen a társadalmi-gazdasági kockázatoknak meghatározó szerepet tulajdonító irányzatok.

¹⁵ Ugyanakkor hangsúlyozom, hogy nagyon fontosnak tartom a közgazdasági gondolkodást a magyar egészségügyben, továbbá az erőforrások szűkösségéből következően a hatékonysági megközelítés elengedhetetlen. A probléma ezek egyoldalú, más megközelítéseket túlzottan háttérbe szorító érvényesülése.

¹⁶ Amikor a megváltozott gazdasági feltételek mellett a korábbi időszakhoz hasonlóan a kiadások drasztikus korlátozása megy végbe.

¹⁷ Ha a 2001-2002. évi költségvetés előirányzatai valósulnak meg, akkor az egészségügyi közkiadások aránya a GDP-ből tovább csökken.

¹⁸ Az általános elveken túl, Orosz (2001) összefoglalja az egészségügy fő szereplői helyzetében javasolt konkrét változtatásokat is.

Nyolc évvel véres és értelmetlen szomáliai bukása után, az Egyesült Államok készen tűnik a visszatérésre. Egykori kudarcáért az ENSZ-t hibáztatta.

Szomália nem könnyű hely. Egyik éjszaka, miközben a mogadisui kikötő mólója mentén kószáltam, drogtól fűtött fegyveresek támadtak meg. A sötétséget előttem villanások szelték át és valami elhúzott a fejem mellett. Reccs, reccs, reccs! És aztán ott feküdtem a hátamon az eget bámulva. “Nyomd a kibaszott arcodat a földre!” ordította az egyik fegyveres, miközben a pisztolyát a fülemhez szorította. A társa letépte a vállamról a táskámat és átkutatta a zsebeimet. “Ott maradsz, rohadék!” – üvöltötte.

Az amerikai tengerészgyalogosok nem voltak valami udvariasak, amikor 1992 decemberében Szomáliába jöttek. Még mindig nem tudom, hogy mi is volt a céljuk vele, vagy hogy miért tartották szükségesnek, hogy elfogjanak egy angol újságírót, akit – csakúgy, mint több száz társát – a tábornokuk hívott meg, hogy tanúja legyen dicsőséges érkezésüknek. Már akkor komplett hülyét csináltak magukból, amikor néhány órával ezt megelőzően úgy viharzottak be a mogadisui reptérre, mintha legalábbis ellenséges terület lenne, hogy aztán ne találjanak ott mást, mint újságírókat és pakisztáni békefenntartókat.

Feltartott kezekkel visszatereltek a mólóhoz, ahol néhány kollégám és a szomáliai csapatunk – fordító, sofőr és két testőr – várakozott. A szomáliai testőrök, ha egyszer megfizették őket, hajlandóak voltak akár meghalni vagy ölni is. Amikor meglátták, hogy elfogtak, elindultak a fegyvereikért. Rájuk kiáltottam, hogy tegyék le őket – amit egy vállvonással végre is hajtottak, mintha azt mondanák: “Akkor minek fogadsz fel minket arra, hogy megvédjünk?”

A tengerészgyalogosok ekkor elkövették a legnagyobb hibájukat. “Fehérek ide, szomáliaiak oda” – adták ki az utasítást. Próbáltam figyelmeztetni őket, a szomáliaiak ugyanis nem szeretik, ha alsóbbrendűként kezelik őket, de a tengerészgyalogosok nem fogadtak el tanácsot a foglyuktól. Az amerikaiak már a megérkezésükkor elvesztették a csatát.

Két évvel azután érkeztek, hogy az ország, valaha az Egyesült Államok legközelebbi szövetségese a régióban, a polgárháború káoszába süllyedt. 1991-ben Sziad Bare elnök elmenekült az országból, és klánokra épülő frakciók harcoltak az ország megmaradt részeiért. A dél egyes részeit és a fővárost az éhínség tartotta markában, miután az élelemtermelő országrészt kifosztották és az utánpótlás eljutását harcok akadályozták. Bush elnök odaküldte a tengerészgyalogosokat, láthatóan abban a meggyőződésben, hogy az erőfitogtatás majd elrettenti a hadurakat és lehetővé teszi, hogy az élelem eljusson az éhezőkhöz. Ezt követően az országot át lehet adni az ENSZ-nek és a rendet helyre lehet állítani.

Hatalmas tévedés volt ez, amely Szomália alapvető félreértelmezésén alapult. Az, hogy sírás lesz a vége, látható volt előre. Így is történt akkor, amikor tíz hónap múlva az amerikai különleges erők megkísérelték elfogni hajdani szövetségesüket, Mohammed Aidid tábornokot. Addigra már hat alkalommal próbálkoztak ezzel, kétszer ENSZ-dolgozókat tartóztattak le, egyszer pedig egy Amerika-párti szomáliai vezetőt. Minden egyes alkalommal hamis beszámolók vezették félre őket.

1993. október harmadikának délutánján, a Delta Force Rangers egy csoportja Mogadisu központjában megpróbálta elfogni Aidid két parancsnokát. Több száz felfegyverzett szomáliai csapdájában találták magukat. A golyók és rakéták záporában két helikoptert lőttek le és a visszavonuló csapatot feltartóztatták. Egy sor utcán küzdötték keresztül magukat, egyik járművük teli egymás hegyin-hátán fekvő halott amerikai katonákkal, miközben minden keresztutcánál fegyveresek tüzeltek rájuk. A különleges erők nem értesítették a Szomáliában állomásozó főerőket és nem volt semmilyen tartalék terv. Az éjszaka közepén malajziai ENSZ-békefenntartókat kellett az amerikaiaknak megkérniük arra, hogy küldjenek egy felfegyverzett konvojt a megmentésükre.

Az akcióban részt vevő százhatvan-valahány amerikaiból 18-at megöltek, 75-öt megsebesítettek és egyet elfogtak. Amerikai hullákat vonszoltak végig az utcákon. Legalább ötszáz szomáliait öltek meg azon az éjszakán – de lehet, hogy több mint ezret (és legalább ezer sérült meg). Néhány nappal később Clinton elnök kivonta az amerikai csapatokat Szomáliából, rosszabb helyzetben hagyva az országot, mint amilyenben az előtte volt. A melléfogásért Amerika az ENSZ-t hibáztatta, és hosszú időre kivonult a békefenntartó akciókból.

Nyolc évvel a történtek után a visszatérés közelinek tűnik – az amerikai hadsereg civil személyzete tulajdonképpen már szomáliai földön tartózkodik. Lehet, hogy bosszút forgatnak a fejükben. Amerikai tisztségviselők azt állítják, bizonyítékuk van rá, hogy az országban Al Kaida-telepek találhatók. Bush elnök pedig elrendelte Szomália bank- és telefonrendszerei egyikének, a Barakatnak a bezárását. Ezek a kiváló rendszerek a kormányzat hiányában alakultak ki, és mintegy 300-500 millió dollár közötti összeget kezelnek, amely a külföldön élő szomáliaiak átutalásaiból származik, akik családjaikat tartják fenn belőle. A bezárás hatalmas szenvedést okoz az éhségtől és szárazságtól egyébként is meggyötört Szomáliának. Azt mondják, hogy a Barakatot az Al Kaida használta. Bezárnál egy telefontársaságot csak azért, mert egy bűnöző valamikor azon keresztül telefonált?

Az Al-Itihad-ot, egy szomáliai iszlám mozgalmat Washington szintén “terrorista” kapcsolatokkal rendelkezőnek nyilvánította és kémrepülőket valamint egy öttagú osztagot küldött a bázisuk megkeresésére. Az Al Itihad a 80-as évek végén és a 90-es évek elején jött létre, reakcióként a Szomáliát széttépő klán-háborúkra. Kapott némi pénzt a szaúdiaktól, és iskolákat valamint klinikákat tartott fenn, de soha nem térítette el a szomáliaiakat a klán-politikától vagy győzte meg őket arról, hogy iszlám zászló alatt egyesüljenek. Az Al Itihad mindig is egy tisztán helyi, szomáliai jelenség volt, mindenféle nemzetközi vízió nélkül. Most pedig hanyatlóban van.

Amerikát az Al Itihad állítólagos terrorista “tevékenységeiről” annak helyi ellenségei, a délnyugati Rahanvein fegyveres klán és az amerikaiak szövetségese, az etiópiaiak informálják, akik ugyancsak az USA kedvenc regionális hatalmának számítanak. Etiópia régóta Szomália fő régióbeli riválisa és külpolitikája mindig is arra irányult, hogy Szomália gyenge és megosztott maradjon. Tavaly, egy hosszúra nyúlt konferencia eredményeként, Szomália olyan közel került egy nemzeti kormányhoz, amilyen közel még sohasem volt. Etiópia azonnal nekiállt támogatni a kormányzat riválisait, olyan erős hadurakat, mint Husszein Aidid, Moham­med Aidid fia, és Mohammed Herszi Morgan, egy háborús bűnös, aki tíz évvel ezelőtt elpusztította Hargeisza városát. Ők és az etiópiaiak azt mondják az amerikaiaknak, hogy az új civil kormányzat “terrorista” kapcsolatokkal rendelkezik, és úgy tűnik, azok hajlandóak is hallgatni rájuk. Klasszikus esete ez annak, amikor az Egyesült Államok szövetségesei azt mondják Washingtonnak, hogy helyi ellenfeleik terroristák.

Az amerikaiak attól félnek, hogy Szomália, nem lévén nemzeti kormánya, az Afganisztánból menekülő Al Kaida fegyveresek mennyországává fog válni. Úgy tűnik, ismét félreértik Szomáliát. Bár nincs nemzeti kormánya, Szomália minden egyes négyzetméterét valamilyen fegyveres klán irányítja. A külföldiek, akikben a szomáliaiak soha sem bíztak, soha nem tudnak egyszerűen letelepedni itt. A klánok által uralt politikán kívül pedig a szomáliaiak üzleti gondolkodásúak, ahogy arra a külföldiek is rájöttek: az elmúlt években sokakat raboltak el közülük és adtak vissza váltságdíj fejében. Oszama bin Laden sem lenne kivétel, főképp ekkora pénzösszeggel a fején.

Több mint egy évtizednyi háborúzás után, a legtöbb szomáliai vissza akarja kapni az országát és az életét. Bár továbbra is mélyen megosztott marad, tényleges harci tevékenység alig folyik Szomáliában. A telefoncégek és az átutalásokra épülő bankok lehetővé teszik az emberek számára, hogy fenntartsák magukat, és idővel felépítsenek egy gazdaságot, amely majd összeköti az összes szomáliait, bizalmat és együttműködést hoz létre, valamint békét teremt. Egy újabb meggondolatlan, rosszul informált amerikai beavatkozás az egész folyamatot megint háborúba taszíthatja.

(Fordította: Andor László)