Folyóirat kategória bejegyzései

A német kérdés – ma

A cikk szerint a német politikai szerep növekvő tendenciát mutat az Európai Unióban, mert ezt eredményezi az ország gazdasági ereje. Arra a dolgok mai állása mellett nincs semmi biztosíték, hogy ez a megnövekedett súly progresszív, jó irányba mutat.

Németország helyzetéről és helyéről a világban kap néhány fontos tényt és erre építkező véleményt a következő sorok olvasója, de témánk felvezetéseképp – attól nem függetlenül, sőt azzal nagyon is összefüg­gően – a Távol-Keletre hívjuk. Az egyik nagy német politikai magazin moszkvai tudósítója, aki sem a Putyin-Medvegyev kettős által jegyzett Oroszországnak, sem – az ő terminológiájával élve – a kommunista Kínának nem nagy barátja, Szibériából küldött minapi cikkében így ír: „3.645 kilométernyi a határ az összeomlott orosz szuperhatalom és a lassacskán szuperhatalommá emelkedő népköztársaság között, ez a világ egyik leghosszabb határa. És talán egyike a legfontosabbaknak az új évszázad hatalmi pókerében: itt találkoznak Európa utolsó, kifutó régiói a kínaiak 1,3 milliárdos népével, itt ütközik a kereszténység a buddhizmusba és a konfucianizmusba. Kialakulhat e térségben két tekintélyuralmi nagyhatalom szövetsége, amin végképp megtörik az amerikai világuralom?"

Még negyedszázad sem múlt el azóta, hogy Gorbacsov 1989 decem­berében Málta kikötőjében, a Gorkij nevű hadihajó fedélzetén beadta derekát az idősebbik Bushnak, és ezzel megnyitotta azt a hatalompolitikai zsilipet, melyen át a NATO a papíron akkor még létező Szovjetunió nyu­gati határaiig nyomult, és a szovjet típusú európai szocialista rendszerek összeomlásával kezdetét vette egy új világpolitikai berendezkedés, az egypólusú rend, amiről az amerikai Fukuyama úgy vélte, hogy ez immár a történelem vége.

E folyamatok centrumában Németország, s még néhány hónapig az akkor éppen negyvenéves két német állam, az NSZK és az NDK állt, természetes következményeként annak, hogy a II. Világháborút követő hatalmi övezetek határa Európában – akkor még a világ közepének számító kontinensünkön – a kettéválasztott, bukott birodalmon keresztül futott; tehát a lehetséges változások éppen itt mutatkoztak a leglénye­gesebbeknek.

A mából visszanézve sem mellékes, hogy Németország egységének azonnali helyreállítására az idősebb Bush és tanácsadói látták meg a lehetőséget. Az amerikai globális stratégiai gondolkodással szemben Thatcher brit miniszterelnök és Mitterand francia államfő viszont a XX. század tapasztalataiból indultak ki, amikor az utolsó pillanatig ellenez­ték egy nagy és egységes német állam visszajelentkezését Európa térképére. Az sem csupán történelem, hogy a német politikai osztály is megosztott volt annak megítélésében, hogy milyen tartalommal, milyen időhorizonttal és milyen feltételek elfogadásával szabad és kell nekiin­dulni az újraegyesítésnek.

Mint tudjuk, végül igen gyorsan az amerikai elképzelés valósult meg; nem csupán német földön, hanem Belorusz és Ukrajna kivételével mindenütt Közép- és Kelet-Európában. Az elsődleges szempont a Szovjetunió – majd annak eltűnését követően sem változó intenzitással Oroszország – kiszorítása volt, a lehető legtávolabbra a kontinens szí­vétől. E törekvés szolgálatában az Egyesült Államok kulcsszerepet szánt Németországnak, és az akkor kormányzó konzervatív kancellár, Helmut Kohl erre vállalkozott is.

Az első kihívás, aminek 1990-el kezdődően a hidegháború győztes oldalán fellépő NSZK-nak meg kellett felelnie, a két – egymástól minden vonatkozásban nagyon különböző – német állam egyesítése lett volna. Azért feltételes módban, mert végül is az egyesítés helyett a bekebelezés történt meg. Nem is titkoltan! A szerződés ugyanis arról szól, hogy az NDK csatlakozik a nyugatnémet alkotmány felségterületéhez. Ez nem jogi formalitás. Kohl virágzó tájakat ígért a több évtizedes elszigeteltség állapotából ocsúdó keletnémet embereknek, egyik napról a másikra bevezette a nyugatnémet márkát s azt az árubőséget, ami e pénzzel elérhetővé vált. Nyugaton kiürültek a használtautó-raktárak, az akkor már csak egykori keleten pedig hihetetlen sebességgel mentek tönkre az új versenyhelyzetben mindazok az üzemek, vállalatok, gazdaságok, amikre valaki nyugatról – ilyen vagy olyan megfontolásból – nem vetett szemet. Ennek lett közvetlen következménye – a teljes foglalkoztatottság évtizedei után – a folyamatosan húsz százalék körül mozgó munkanélkü­liség, az országrészből máig tartóan folyamatos „kivándorlás" nyugatra. Előállt egy, a gazdaságtörténetben példátlan helyzet: rohamtempóban valósultak meg imponáló infrastrukturális beruházások, megújult az országrész, ennek következtében 1990 és 2003 között 1300 milliárd eurónyi nyereségre tettek szert nyugatnémet cégek. A felszámolt NDK állami és szövetkezeti tulajdonban volt vállalatainak a privatizációjából – hivatalos statisztikák szerint – 95 százaléknyi tulajdont nyugatnémetek és külföldiek szereztek meg.

Előállt az a fura helyzet, hogy nyugati állami eszközökből óriási összegeket transzferáltak keletre, ennek nyomán ott nyugati színvonalra emelkedett az infrastruktúra, de a vállalkozások haszna visszavándorolt nyugatra, s emitt hátramaradt egy – a polgári elemzők által sem tagadottan – mélységesen frusztrált társadalom. Egyesültek, hogy kettésza­kadjanak.

Európa nyugati fele – angolok, franciák, hollandok – noha természete­sen látta az imént vázolt belső német feszültségeket, mégis abból indult ki, hogy az 1957 óta messzemenően integrált és belső erőviszonyait tekintve meglehetősen kiegyensúlyozott gazdasági közösségnek új ga­ranciákra van szüksége az előbb-utóbb bekövetkező német túlsúllyal szemben. Európai fűzőben marad-e Németország, vagy német befolyás alá kerül Európa – fogalmazták meg Párizsban és Londonban, Rómában és Hágában a dilemmát. Bonn megértette az aggodalmakat. Az új alku – immár a nagyra nőtt Németországgal – 1992 elején született meg a hollandiai Maastrichtban. Ennek leglényegesebb eleme a nyugatnémet márka felváltása egy új fizetőeszközzel, az euróval, minden erre alkalmas és ezt vállaló országban. Az elhatározott eurózóna stabilitási kritériumait messzemenően német igények szerint állapították meg, ezért cserébe viszont Németország továbbra is vállalta a lojális tag státusát az Unióban.

A kilencvenes évek új Németországa – az „újraegyesítés kancellár­jával" és liberális segédcsapatával mindenben igyekezett megfelelni az akkor már (és még) egyedüli világhatalom és patrónus elvárásainak. Megbízhatóan és pedánsan dolgoztak az euró bevezetésének az előké­szítésén, szorgalmasan ápolták a francia-német viszonyt, és kezdemé­nyező szerepet vállaltak a jugoszláv állam szétverésében Szlovénia és Horvátország szecessziójának előkészítésével és gyors elismerésével. Ez utóbbi volt az esetleg még fennmaradni képes, közvetlenül nem szovjetfüggő és évtizedek óta nagy nemzetközi tekintélynek örvendő európai szocialista állam felszámolásának előbb a beindítása, majd a ki­teljesítésben való katonai szerepvállalás révén az első, határain túlmenő fegyveres vállalkozása a német államnak.

Az ország belső helyzete nagyon ellentmondásosan alakult, nem függetlenül a világgazdaság hullámzásaitól és természetesen azoktól a költségvetési torzulásoktól, amik a hatalmas, keletre menő állami transzferekből adódtak. Két tényező külön is említést érdemel. Az egyik a strukturális munkanélküliség folyamatos növekedése, aminek kezdetei a hetvenes évek derekáig nyúlnak vissza, de a kilencvenes évekre érik el a többmilliós arányt. A másik tényező a tőke viselkedésének radikális megváltozása. A szociális piacgazdaság német modellje a II. Világháború utáni kapitalista fejlődésnek minden bizonnyal az egyik legsikeresebb változata. A szociáldemokrata párt által kézben tartott, egységes és rop­pant erős szakszervezet sokáig kikezdhetetlen vívmányokat harcolt ki, és elérte a társadalmi békének egy olyan folyamatos, zavartalan állapotát, ami párját ritkította. A nyugatnémet gazdaság az 1948-ban lebonyolított pénzreformot, tehát a D-Mark bevezetését követően lélegzetelállító gyor­sasággal növekedett. A szociáldemokrata politikusoknak csak az Elba túl­só partjáról leselkedő „kommunista veszély" lehetőségére kellett utalniuk a nagy vállalatok vezetésébe való munkavállalói beleszólás kiharcolásáért, vagy a minden évben ismétlődő bértárgyalásokon. A gépezet olajozottan működött mindaddig, amíg a „kommunista veszély" el nem múlt.

Helmut Kohl konzervatív rezsimje tizenhat év kormányzás és az újraegyesítés sokakat magával ragadó eufóriáját követően 1998-ban megbukott. Jele volt ez annak, hogy a más országokkal összehasonlítva továbbra is stabil és a többség által még jólétinek érzett társadalom szö­vedéke itt is, ott is elkezdett felfesleni annak a neoliberális, kíméletlenül profitorientált politikának következtében, ami ezekben az években az egész fejlett nyugati világban meghatározó volt.

A választásokon győztes szociáldemokraták és az immár országosan is erős zöldek Gerhard Schröder vezetésével – a „zöld" Joschka Fischerrel – kormányozni kezdtek, s noha hét évvel később, 2005-ben a CDU és a szabaddemokraták visszavették a kormányhatalmat, Németország a Schröder érában kezdett olyan új világpolitikai orientációt keresni, amin lényegében Angela Merkel konzervatívjai sem változtattak és aminek a lehetséges következményei aligha szorítkoznak csupán Európára. A „német kérdésnek" – véleményünk szerint – minden mást megelőzően ma ez a lényege, mert Berlin immár egy évtizede szisztematikusan egy­máshoz illő lépéseivel legalábbis új fejezetet nyitott sok évtizedes atlanti elkötelezettségének az értelmezésében.

Amikor 2001-ben a New York-i világkereskedelmi központ lerombolását követően az Egyesült Államok úgy döntött, hogy az al-Kaida centrumát Afganisztánban megtalálták és annak megsemmisítésére a hadsereget bevetik – s ezt nemzetközi koalíció keretei között hajtják végre -, Német­ország feltétel nélküli szolidaritást vállalt a Bush kormánnyal. Még annak az évnek a decemberében a Bonn melletti Petersbergben ült össze az a nemzetközi konferencia, amin meghatározták az intervenció célját. Amikor a rákövetkező évben a Bush kormány nyilvánosan latolgatni kezdte egy iraki invázió lehetőségét – Szaddam Husszein feltételezett tömegpusztító fegyvereit nevezve meg okként -, Schröder nyilvánosan bejelentette, hogy ebben a hadjáratban Németország nem vesz részt. Vele együtt Chirac francia elnök is így döntött. Ez utóbbi azonban nem jelentett szakítást a feltétlen NATO- és Amerika-hűséggel, hiszen Franciaország már a hatva­nas években, tehát De Gaulle elnöksége idején kivonult a NATO katonai szervezetéből, ugyancsak a hatvanas években megvétózta Nagy-Britan­nia csatlakozását a Közös Piachoz, még szimbolikusan sem vett részt az amerikaiak 1964-ben kezdett indokinai háborújában, jóllehet ott nem sok­kal korábban amerikai segítséggel próbálta helyreállítani gyarmati uralmát.

A német „nem" világpolitikai értelme másnak minősül, mert csak nyitánya volt egy folyamatnak, aminek fontosabb állomásait érdemes felidézni. Schröder felismerte, hogy a putyini Oroszország, minden belső ellentmondásával együtt, elindult a Szovjetunió összeomlását követő bénultságból és jelcini káoszból a ki- és felfelé vezető úton. Németország észrevehetően kimaradt, vagy csak vonakodva és verbálisan szerepelt az Oroszország további visszaszorítására irányuló Bush-Rumsfeld-Rice féle akciókban. E „kimaradások" sorából a legfontosabb az volt, hogy Németország határozottan ellenezte annak a Cseh- és Lengyelországba tervezett amerikai rakétaelhárító rendszernek a kiépítését, ami papí­ron „iráni veszély" elhárítására irányult, valójában a Bush kormányzat kőkeményen sarokba szorító orosz politikájának lett volna az egyik kulcseleme. Ez a német ellenállás is számított, amikor az új Obama adminisztráció lemondott a megvalósításról.

Berlin tényleges, kézzelfogható, tetten érhető akciókban nem vett részt azoknak a „narancsos" politikai kísérleteknek a során, melyek – ismét csak félreérthetetlenül orosz ellenes célzattal – Ukrajna, Grúzia, Moldávia átemelését próbálták meg a NATO-ba, még konkrétabban az Egyesült Államok hatalmi törekvéseinek zónájába. S a nem kormányzati politika szférájáról is szólva, a mértékadó német média nagyon gyorsan és mélyrehatóan elemezve tájékoztatta a közvéleményt a Tyimosenko és Szaakasvili féle vállalkozások lényegéről.

De ha eddig arról volt szó, hogy az új és ismét nagy erejű Németország milyen ügyekben relativizálta magatartását a természetesen továbbra is érvényes atlanti elkötelezettségének koordinátarendszerében, akkor most essék szó azokról a már láthatóan párthatárokon átnyúló elhatáro­zásokról is, amelyek a hidegháború utáni világ berendezéséről a német szándékokat és törekvéseket jellemzik. Schröder határozta el, de Angela Merkel is tartja magát ahhoz a német ipari- és banktőke által támogatott és vállalt politikához Oroszországgal szemben, hogy ez a viszony a köl­csönösen vállalt függőség és ne a konfrontáció jegyében épüljön ki. E politika fundamentuma a tények normatív erejének felismerése és tudo­másulvétele. Konkrétan: Németország – de tegyük hozzá, hogy Európa nagy részének, ebben Magyarországnak is – az energiaszükségletét (földgáz és olaj) a következő évtizedekben mind nagyobb arányban csak orosz forrásokból lehet fedezni. A másik oldalról: Oroszország modernizá­ciós szükségletei kínálják hosszú távon az exportra épülő német gazda­ságnak azokat a stratégiailag azonosítható piaci lehetőségeket, amelyek nélkül helyzete és szerepe a világgazdaságban nem lenne megőrizhető.

Ezek a felismerések és a nyomukban kialakított és formálódó politika természetesen nem hozhatók közös nevezőre sem az orosz energiaipar lenyúlására még a kilencvenes évek káoszában tett amerikai kísérletek­kel (lásd az Exxon szerződését Hodorkovszkijjal), sem azzal az újabb, de mára már nagyon elhalványult, hatalompolitikai fogantatású amerikai törekvéssel, hogy majd a Nabucco vezeték kiüti az orosz monopóliumot az európai politikából. Schröder bizonyára túlzott, amikor egyszer kristály­tiszta (lupenrein) demokratának minősítette Putyint, de realista döntést hozott a „Északi áramlat" elnevezésű tenger alatti gázvezeték közös, német-orosz kiépítéséről. A német politikai osztály, tehát a konzervatív Angela Merkel is megértette és tudomásul vette, hogy semmilyen orosz politikai formáció sem teheti ki magát olyan – enyhén szólva – kiszámít­hatatlan belső szerkezetű országok jó- vagy rosszindulatának, mint a balti államok, vagy Lengyelország. Tehát a vezeték hamarosan elkészül és e veszélyzónákat elkerülve szolgálja nemcsak a német, hanem még a francia gazdaság gázellátását is.

A bevezetésképp idézett, a lehetséges orosz-kínai hatalomkoncentrá­cióra utaló mondatok azért is érdekesek a német politikai gondolkodás felől közelítve, mert a német ipar számára a Kínai Népköztársaság hosszabb ideje nem csupán kereskedelmi, hanem stratégiai partner.

Erőművek építésében, vasútfejlesztésben, a gépkocsi- és repülőgépipar kiépítésében – hogy csak a legfontosabbakat említsük – a német know-how mára kulcspozícióban van Kínában. És ezt a viszonyt nem terheli sem világpolitikai rivalizálás, sem az Egyesült Államok óriási arányú eladósodottsága Kínával szemben, sem a hidegháborúból visszamaradt tajvani kérdés politikai megoldatlansága. Ezek a német-kínai kapcsola­tok meghatározó tényezői és csak másodlagos jelenség a média sze­repvállalása úgynevezett emberjogi kérdésekben, vagy a rutinszerűen megismétlődő bírálatok Kína politikai berendezkedéséről.

A német nagytőke és a különböző színezetű kormánykoalíciók admi­nisztrációja XXI. századi lehetőségeit és esélyeit azoknak a globális ha­talmi egyensúly-eltolódásoknak a célravezetőnek tartott értelmezésében látja, amelyek ma és holnap érzékelhetők. Erre utal a berlini kormánynak legújabb – és Németországban is nagy vitákat kiváltó – döntése a líbiai intervenció dolgában. Angela Merkel az ENSZ-ben Oroszországgal, Kínával, Indiával és Brazíliával együtt tartózkodott az intervenció meg­szavazásától. Ez a döntés ebben a formában, kiegészülve azzal, hogy azonnal hazarendeltek minden, a Földközi tengeren tartózkodó hadihajót, példátlan. És a döntés mögött nemcsak az található, hogy az amerikai vagy brit és francia ihletésű fegyveres beavatkozások sehol sem kecseg­tetnek sikerrel. A német diplomácia utakat keres abba a jövőbe, amikor az amerikai dollár már nem az egyedüli világpénz lesz, amikor a világ­gazdaság motorja már nem az euro-atlanti térség lesz, amikor Peking, Delhi, Brazília és talán Moszkva adja meg a nemzetközi koncert normál á hangját. Ez nem a távoli jövő!

Perdöntő lesz Németország politikája, magatartása az Európai Unió, ezen belül az euróövezet elhúzódó válságának a kezelésében is. Ez a problémakör nem vizsgálható anélkül, hogy ne vetnénk egy pillantást az ország belső viszonyaira. Mindenképpen azzal kell kezdeni, hogy a 2008-ban kirobbant és még mindig tartó válság következményeinek a felszámolásában Németország kimagasló eredményeket ért el. Míg az ország bruttó hazai terméke (GDP), 2009-ben még 4,7 százalékkal csökkent az előző évihez képest, tavaly már 3,6 százalékos volt a növe­kedés, tehát minden esély megvan arra, hogy fokozatosan meghaladják a válság előtti szintet. A feldolgozó ipar 2005-höz képest, a közbeeső évek hullámzása, visszaesése ellenére tavaly egyötöddel nagyobb eredményt mutatott fel. A beruházások értéke 2003-ban 85 milliárd euró volt, idén pedig, ugyancsak visszaesést követően már 120 milliárdot prognosztizál­nak. Az ország exportja – a nemzetgazdaság motorja – 2009-ről 2010-re 18,5 százalékkal nőtt s elérte a 952 milliárd eurót. Az import ugyanebben az időben 20 százalékkal, 797 milliárdra nőtt, óriási többletet mutatva, de egyben őrizve a pozitív külkereskedelmi mérleget is. Ezek az ered­mények Németországot változatlanul az európai élvonalban tartják, ám nem fedik el azokat a strukturális problémákat, amik általában is jellemzik az Európai Unió országait. Ez Németország esetében azt jelenti, hogy az államháztartás hiánya 2010-ben 3,5 százaléka volt a GDP-nek, tehát meghaladta a 3 százalékos maastrichti kritériumot. Az állam eladóso­dottsága is lényegesen magasabb a GDP-re vetített 60 százalékos felső határnál, s jelenleg mintegy 82 százaléknyi.

A belső feszültségek ennél rosszabb képet mutatnak. Schröder bu­kásakor, 2005-ben a munkanélküliek száma meghaladta a 4,8 milliót. Ezt azóta nominálisan sikerült 3 millió alá szorítani – de milyen áron! – Schröder Agenda 2010 elnevezésű, az országot mindmáig megosztó reformprogramja úgy liberalizálta a munkaerőpiacot, hogy gyakorlatilag felszámolta azt a létbiztonságot, ami Németország legnagyobb vívmánya volt – más-más módon Nyugaton és Keleten. Jelenleg a 42 millió kereső állampolgárból 7 és fél millió úgynevezett minijobban havonta maximum 400 eurót keres. E súlyos helyzetben lévő emberek kétharmada nő. A munkanélküli segélyt kortól és helyzettől függően 24 hónapban maximál­ták, ezen túl csak szociális segély jár, aminek összege a havi 400 eurót sem éri el. Majdnem másfél millió ember olyan kevés pénzt kap néhány órás, félnapos munkájáért, hogy emellett jogosult a szociális segélyre is, tehát amolyan félig munkanélküli.

Már utaltunk rá, hogy az úgynevezett „kommunista veszély" elmúltá­val a tőke kompromisszumkészsége minimálisra zsugorodott. Ennek egyik bizonyítéka, hogy minden szociális feszültség ellenére máig nincs országosan és egységesen szabályozott minimálbér. Holott kiszámítot­ták, hogy ha a minimális órabért 8,5 euróban állapítanák meg, ötmillió munkavállaló juthatna jobb jövedelemhez és milliárdokkal nőne az állam bevétele személyi jövedelemadóból, amit ma a 400 euró alatti bérekre nem lehet kivetni.

Még sok elemét lehetne felsorolni azoknak a társadalomszerkezeti torzulásoknak, amelyek a mai Németországot jellemzik, de vizsgáló­dásunkat most inkább arra összpontosítjuk, hogy mire is számíthat az Európai Unió – és ezen belül az euróövezet – legerősebb tagjától. Annak nincsenek jelei, hogy a német parlamenti pártok nacionalista megoldá­sokat keresve felmondani készülnének azt az európai együttműködést, ami immár több mint fél évszázada előbb nyugaton, majd e század eleje óta Európa nagyobbik felében létezik, működik. De annak igen, hogy a társadalomban folyamatosan erősödik az eurószkepticizmus, s e tekin­tetben olaj a tűzre, hogy a német adófizetőknek kell a legnagyobb részt vállalniuk azoknak a mentőcsomagoknak a finanszírozásából, amiket Görögország, Írország, Portugália már kapott, és a jelek szerint még ezután is igényelni fog. A kormány emiatt lavírozni kénytelen, mert két további feszültséggóc is terheli a közállapotokat. Az egyik az évtizedek során bevándorolt több milliónyi muzulmán vendégmunkáshoz és leszár­mazottaikhoz való viszony.

A prekariátus – tehát a különböző rétegekből lecsúszottak – növekvő mértékben tanúsít elutasító, kirekesztő magatartást ezekkel az embe­rekkel szemben. Ezt a tendenciát csak erősíti az iszlamista terroristáktól való részben indokolt, részben gerjesztett félelem. A másik ügy a nuk­leáris energiaiparról folyó, nem új keletű vita. A Schröder-Fischer, tehát a szociáldemokrata-zöld koalíció programot fogadott el az erőművek fokozatos, de gyorsított bezárásáról. Ezt a Merkel-kormány a nagyon erős energialobby követelésére megváltoztatta. Ez a társadalom nagy részének már a fukusimai katasztrófát megelőzően sem tetszett. Most viszont a kormány kénytelen hátraarcot csinálni, s ekörül óriási vita, küzdelem bontakozott ki.

Korábbi évtizedekkel összehasonlítva nem mondhatók stabilnak a párt­viszonyok sem. Tény, hogy a Merkel vezette CDU jócskán eltávolodott a párt hajdani, részben ultrakonzervatív pozícióitól, de ennek következté­ben belülről meggyengült, mert napirenden vannak a viták a nyilvánosság előtt is egy-egy konkrét probléma kezelésének útjáról-módjáról. A jelenle­gi koalíció kisebbik pártja, a liberális FDP válságban van. Most vált meg eddigi elnökétől, Westerwelle külügyminisztertől, mert szélsőségesen neoliberális gazdaságpolitikai irányvonalával a pártot a választhatóság öt százalékos küszöbe alá vitte. A zöldek annyira megerősödtek, hogy versenyben vannak a hallatlanul meggyengült szociáldemokratákkal a második helyért a népszerűségi listán. Nem biztos, hogy ezt a pozíci­ójukat tartósan meg tudnák őrizni, mert gazdaságpolitikai kompetenci­ájuk nagyon gyenge. Ha bizonyíték kell arra, hogy Németországban a padlóra szorított rétegek mennyire nem érzik jól magukat, akkor a Die Linke, tehát a Balpárt folyamatosan 10 százalék körüli támogatottsága, és immár a volt NSZK több tartományában is parlamenti képviselethez jutása olyan tény, aminek kisugárzása van a határokon túlra is. A nagy európai államok közül egyedül Németországban ilyen erős egy radikális szocialista párt, holott éppen Németországban a párt egy része magával cipeli az egykori NDK-beli állampárt terhét, s ezt a polgári propaganda folyamatosan napirenden tartja.

Az SPD, a német szociáldemokrácia nagy múltú pártja Schröder bukásával mélypontra zuhant. A húszszázalékos zónában támolygó párt – persze hasonlóan Európa többi tradicionális szociáldemokrata pártjához – egyelőre nem tudja feledtetni 2005-ben véget ért hétéves kormányzásának nagyobbrészt negatív hagyatékát. Végül is a vá­lasztópolgárok zöme nem világpolitikai koordinátákban, hanem saját egzisztenciális helyzetében és esélyeiben gondolkodik, amikor belép a választófülkébe. A párton belüli irányzatok és személyiségek küzdelme nap mint nap lecsapódik a médiában és egyelőre nem látszik, hogy mi lesz a fő irány, ami felé a párt elindul.

Quo vadis Németország? Az biztosnak tűnik, hogy a német szerep és súly növekvő tendenciát mutat az Európai Unióban, mert ezt eredmé­nyezi az ország gazdasági ereje. Arra a dolgok mai állása mellett nincs biztosíték, hogy ez a megnövekedett súly progresszív, tehát jó irányba mutat. A legnagyobb kérdés – véleményünk szerint – az, hogy az Eu­rópai Uniónak mikor és hogyan sikerül kiverekednie magát mai nagyon rossz helyzetéből. Megőrzi-e pozícióit az euró, avagy elkezdődik a végek lemorzsolódása, és csak ezen az áron stabilizálódik a fizetőeszköz a törzsországokban? S végül – innen, Budapestről vizsgálódva – vajon sikerül-e leküzdeni azt a születési hibát, amivel az új tagok e század első évtizedében úgy váltak teljes jogú taggá, hogy ennek gazdasági előfeltételei a legtöbb helyen nem voltak meg?

Két évtizede, hogy Németország ismét egy állam. Megállapíthatjuk, hogy a jugoszláviai – nem egyedül elkövetett – durva beavatkozáson kívül a német állam nem vált az általános békét veszélyeztető tényezővé. És azt is, hogy az idősebbik Bush stratégiai számításai nem jöttek be, másfelől Thatcher asszony és Mitterand elnök aggodalmai sem bizonyul­tak indokoltnak. Németország a maga útját járja.

Digitális önszerveződés – határokkal

Az internetes közösségek példák az önszerveződésre. Sok esetben túllépnek a magántulajdonon és az emberek közötti árukapcsolatokon. De pusztán részleges antikapitalizmusuk a tőkés rendszer működését is szolgálhatja.
„Olyan társulás, amelynek szabad fejlődése minden egyes tagjának szabad fejlődését feltételezi." „Szabadon társult egyének, akik közös szükségletre termelnek." Az idősebbek még emlékezhetnek az ilyesféle fordulatokra.

Az emberek közötti kapcsolatoknak ez a változata két pilléren nyug­szik. Társulás, együttműködés, szövetkezés, önszerveződés – az egyik póluson. Társulási, együttműködési, önszervezési képességekkel és szándékokkal rendelkező egyének a másik oldalon. Az előbbi az utób­bin, a társulás léte a társulni akaró és tudó egyének meglétén nyugszik. Egymással társuló egyének létezésének előfeltétele a termelés. (Az alapszükségleti cikkek megtermelése, mint elengedhetetlen harmadik – ha nem is pillér, de – kellék.) Nem véletlenül van szó az idézetben termelésre társuló egyénekről. Az emberek közötti kapcsolatoknak ezzel a formájával jellemzi Marx a kommunizmust.

Az ilyen értelemben vett kommunizmushoz való közeledésként is értelmezhető, ha termelő egyének bizonyos szükségleteik közös kielé­gítésére társulnak.

Az ilyen értelemben vett kommunizmushoz való közeledésként is értel­mezhetők azok a törekvések, amelyek nyomán társulási képességekkel (ezért önálló döntési és önfejlődési hajlammal) rendelkező egyének jönnek létre.

Az ilyen értelemben vett kommunizmushoz való közeledésként is értel­mezhetők azok a kísérletek, amelyeket az önszerveződés, az egyének közötti szabad együttműködés jellemez.

Az önszerveződés, mint rendszerbomlasztás

Szokássá vált az utóbbi időkben az internetre (világhálóra), mint a szabad önszerveződés terepére és eszközére hivatkozni. Nem alaptalanul. Az interneten számos olyan jelenség vált megszokottá, amely a hagyomá­nyos állami jogrendhez és állami piacgazdasághoz képest alternatív elemeket mutat.

Az internet olyan területe a gazdaságnak, amely kevéssé tiszteli a magántulajdont. Itt minden „ingyen van". Kalózként másolt (állami nyelven: hamis) szoftvereket használok. Ahelyett, hogy szaküzletekben megvásárolnám, ellenszolgáltatás nélkül töltök le filmeket, zenéket stb. Az internet alapelve: amihez hozzá tudok férni, azzal szabadon rendel­kezem. Ez a hozzáférési lehetőség szellemi termékekre vonatkozik, vagyis olyan javakra, amelyek nem kopnak és nem fogynak attól, hogy sokan használják. Csupán a tulajdonosi jogok csorbulnak, mert kevesebb lesz az árueladás. Csupán a szerzői jogok csorbulnak, mert csökken a jogdíj-bevétel.

Az internet a magántulajdont – a szellemi termékek vonatkozásában – úgy kezeli, mint egy darab természetet: akként fogyasztom, mint a le­vegőt. Ami megtetszik, azt szabadon elvihetem, „széthordhatom" – ettől nem lesz kevesebb. „Onnan veszem, ahol találom" – mondta Moliére, amikor szemére vetették, hogy színdarabjaiban másoktól elcsent fordu­latokat használ. A „nyílt forráskódú" moliére-i eljárást az internet megpró­bálja az egész szellemi világra kiterjeszteni.

Az internet szabad kínálatának előfeltétele e kínálat létrehozása. Az internethasználók egy része – a fennálló jogrend tiszteletétől független szabad kalózként – „meghekkeli" a magántulajdon rendszerét. Az így szerzett javakat felteszi a világhálóra, ezáltal ingyen elérhető, mindenki számára rendelkezésre álló szellemi közvagyont állít elő. (Magánjavakat közjavakká alakít át. Hivatalosabb nyelven fogalmazva: ellopott magán­tulajdont tesz közkinccsé.)

De a magántulajdont nemcsak a fogyasztás és a hekkelés, hanem a termelés oldaláról is felülírja az internet. Egyrészt egyének elhelye­zik rajta a saját szellemi termékeiket, amelyeket önként megosztanak másokkal. Másrészt egyének együttműködéséből, közös szellemi erő­feszítéséből digitális alkotóközösségek jönnek létre. Ezek a közösségek a nyilvánosság előtt folytatnak olyan termelő tevékenységet, amelynek folyamata és eredménye is közkincs.

Az interneten keletkezik szellemi termék, de nem keletkezik szellemi tulajdon. Itt nincsenek szerzői jogok. Ezekre a szellemi termékekre nem terjed ki semmiféle tulajdonvédelem. A fogyasztásból kizáró áruformát felváltja a termék közzététele, önkéntes megosztása. A megosztott ter­mék digitális közvagyon. A digitális együttműködéssel létrejövő ingyenes termék: kreatív közvagyon.

A hagyományos kereteket alaposan felborítja, szétfeszíti, hogy az interneten szabad teret kap az amatőr tartalomgyártás. Az intézménye­sen összeválogatott tartalmak irányított közlése helyébe decentralizált, öntevékeny tartalomgyártás lép. A szakmaisággal (így a gazdaság, politika, jog, művészet, tudomány stb. bürokratikus szakmaiságával) szemben egyenrangú vetélytársként szerepel a hobby-szintű, „műkedve­lő" aktivitás. Semmi sem tiltja például, hogy valaki amatőr zenét gyártson és osszon meg, illetve hogy egyeseknek ez az amatőr zene tetsszen jobban. Semmi sem gátolja, hogy valaki álhíreket, pszeudo-tényeket gyártson és tegyen közzé, illetve hogy egyeseknek az ilyen álhír legyen a meggyőzőbb. Itt érvényét veszti a professzionális és az amatőr közötti hierarchikus megkülönböztetés. Olyan alternatív és informális nyilvános­ság keletkezik, amely a plurális alkotói és fogyasztói hajlamokkal inkább kerül összhangba, mint az államilag (illetve állami piacgazdaság által) irányított és ellenőrzött média.

Az internet digitális nyilvánossága korántsem tökéletes. 1. Nagyon különböző értékminőségű tartalmakat zúdít a fogyasztóra, aki nem feltétlenül tud közöttük rendet vágni, eligazodni. Vagyis a tartalomfo­gyasztó közönség külső manipulálásának lehetősége itt is fennáll. 2. Az internetet sokan az árureklám (elsősorban gazdasági és politikai áruk propagálásának) szolgálatába állítják, annak vélelmezett leghatékonyabb eszközeként. Működése technikai hátterének biztosításában (pl. a szer­verszolgáltatásban) is látványosan érvényesül a manipuláció: a közölt tartalmak, információk egyenrangú szabad versenyének korlátozása.

Az internetes közösség informális szervezet: bárki számára szabad ki-bejárást biztosít. Nem ismer intézményes hatalmat, hierarchiát, bürok­ráciát. Egy – némiképp patetikus – megfogalmazás szerint az internetes közösségekben a részvétel forradalma zajlik.

A digitális alkotóközösségekben többleterő keletkezik az együttmunkál­kodásból, a közös erőfeszítésből. A tömeges együttműködés többletener­giákat szabadít fel, és alkotó termelést hív életre a művészet, tudomány, de a gyakorlati szoftverkészítés területén is. A résztvevők felfedezik a közösség erejét, és kollektív termékeket, alkotásokat hoznak létre. Köz­ben megtapasztalják az összedolgozás, az együttes erőfeszítés örömét. Az egész folyamat az önszerveződés gyakorlatának iskolája.

Az önszerveződés, mint rendszerkonzerválás

Nem logikátlan, hogy a fennálló rendszer egyes hívei kihívást és veszélyforrást látnak a különböző önszerveződésekben. A tényleges önszerveződés részben vagy akár egészében kicsúszhat az állami fennhatóság alól, és – mintegy annak konkurenseként – önálló életet kezd élni. A spontán módon keletkező ingyenes közvagyon terjedésére reagálva pedig megfogalmazódik: „ez az új kommunizmus veszélyezteti a profittermelést".

Nem logikátlan, hogy a fennálló rendszer egyes hívei különböző önszerveződésekben szövetségest, segítőtársat látnak. „Sokan attól tartanak, hogy a tömeges együttműködés hatására jelentősen lecsökken azoknak az aránya, akik képesek profitot termelni. Szerintünk ennek éppen az ellenkezője igaz. Egy felkészült menedzser számára ma már az együttműködés jelenti az új és igen jövedelmező lehetőségeket arra, hogy számtalan forrásból válogatva szerezze meg azt az innovációs erőt, ami a vállalaton belül és kívül is előnyökhöz juttatja" – írja D. Tapscott és A. D. Williams a Wikinómia. Hogyan változtat meg mindent a töme­ges együttműködés (Budapest, HVG Kiadó, 2007, 28) című könyvben.

„Egyenrangúak együttműködése szöges ellentéte a kommunizmusnak" – vélik a szerzők.

Néhány évtizede különböző helyeken új üzleti gyakorlat jelent meg: bizonyos típustermékeknél a vásárló maga választhatja ki, hogy az álta­la kiszemelt áru milyen végső formát kapjon. Dönthet például egy ruha anyagáról, színéről, fazonjáról, amit azután a kívánságának megfelelően gyártanak le neki. Ez előnyös a vásárlónak, de előnyös a gyártónak is, mert rugalmasságával megnöveli a vevőkörét. Ennek a gyakorlatnak továbbfejlődése, amikor – újabb marketingfogásként – a vásárlót nem csupán a „fazonra igazításba", hanem magába a tervezésbe is bevonják.

A világháló – sok egyéb funkciója mellett – egyfajta „ötletpiacként" is működik. A kreativitás, így a spontán együttműködésből fakadó kollektív kreativitás terepe. A tapasztalatok szerint növekvő számú felhasználó (egyén, illetve webes közösség) alkotó módon használ bizonyos ké­szülékeket, illetve szoftvereket. Átalakítja őket, bővíti, továbbfejleszti a működésüket. Számos felhasználó feltöri a rendszert, meghekkeli a prog­ramot, majd új tulajdonságokkal, képességekkel ruházza fel, egészíti ki. Kreatív – akár illegálisan kreatív – tevékenységének eredményeit pedig nyilvánosságra hozza: közzéteszi a neten, megosztja a többiekkel. A saját készítésű alkalmazásokat, saját fejlesztésű termékeket közrebocsátja. Vagyis létrejön és meghonosodik a fogyasztói innováció gyakorlata. A vásárló kiszolgáltatott végfelhasználóból a termelés részesévé változik. Az új gyakorlatot a szakirodalom gyártó-fogyasztásnak nevezte el.

Egyesek erre a „hekkelési" gyakorlatra jogi védelemmel, tulajdonvé­delemmel, pereskedéssel reagálnak. Más cégek – abból kiindulva, hogy a felhasználók alkotó fantáziáját úgysem lehet megbéklyózni – meg­próbálják a „savanyú szőlőt" egy egyszerű gesztussal megédesíteni: párbeszédet, együttműködést kínálnak a gyártó-fogyasztóknak. A gyártó megengedi a vásárlóknak, hogy önkéntesen részt vegyenek az áru továbbfejlesztési, tervezési folyamatában. Ebből az önkéntes együttmű­ködésből a profit is profitál. A gyártó számára a tervezés olcsóbb, az áru pedig eladhatóbb lesz. Gazdaságélénkítő hatással jár, ha a vásárló maga is bekapcsolódik az általa igényelt árucikk megtervezésébe.

A rugalmasabb (az új helyzethez gyorsabban alkalmazkodó) cégek ösztönzik a fogyasztók (webes közösségek) alkotói fantáziájának felsza­badítását, sőt – bizonyos esetekben -, számukra szabad hekkelési jogot biztosítanak. (Tehát igyekeznek a profitorientált termelésbe nonprofit elemeket is integrálni. Szellemi tulajdonuk hozzáférhetővé tételét be­fektetésként kezelik.) A legjobbnak ítélt innovációs ötleteket a gyártási folyamatban megvalósítják. Észrevéve, hogy ez a lelkesen alkotó kö­zösség a cégek számára hatalmas ingyenes szellemi tőke, fontos üzleti lehetőségként kezelik: hasznosítják a konkurenciával szembeni piaci küzdelemben. „Az okos cégek az üzleti web részévé teszik vevőiket, vezető szerephez juttatják őket a termékek és szolgáltatások következő generációjának kifejlesztésében […] Ez igazán nem nagy ár azért, hogy a cég megőrizze hűséges vevőit" (Tapscott – Williams 2007, 147) – ol­vasható az „Összefogás a fogyasztói hatalommal" c. fejezetben.

A gyártó-fogyasztók ingyenes értékteremtők a tőkés tulajdonos szá­mára. A hivatkozott könyv szerint „a küszöbön álló gyártó-fogyasztó forradalom" következménye olyan innováció, amelyet „az üzleti világ még sohasem látott. A fogyasztókkal történő együttműködés azt jelenti, hogy rendelkezésre áll a valaha létezett leghatalmasabb és legkülönlegesebb szellemi tőke, egy hatalmas közösség, amelynek minden tagja rendkívül lelkesen vesz részt nagyszerű termékek és szolgáltatások előállításában" (157) – hangsúlyozza „A gyártó-fogyasztó közösségek hasznosítása" című fejezet. Fontos megállapítás: a gyártó-fogyasztó nem kényszerből, mint a bérmunkás, hanem önkéntesen és lelkesedéssel szolgálja a pro­fittermelést. Hiszen a profitgyártás melléktermékeként megtapasztalhatja a kreativitás élményét. Akkor is alkotói örömben részesül, ha szellemi ké­pességeit – ingyenesen – a tőkés tulajdonos rendelkezésére bocsátja. A cég által becsatornázott „gyártó-fogyasztó" paradox helyzete: csak akkor lelheti meg a maga örömét, ha egyúttal a tőkés tulajdonos haszonszer­zését segíti elő. A korábbi „Csináld magad" mozgalom ily módon átalakul a cégek „Csináld velünk" mozgalmává.

A változási folyamat tehát két lépésből áll. 1. Internethasználók sza­bad kalózokként meghekkelik a magántulajdon rendszerét, és ingyen használható szellemi javakat, szabad közvagyont hoznak létre. 2. Cégek – profitnövelő céllal – a magántulajdon szolgálatába állítják az alkotó közösségekben keletkező ingyenes szellemi közvagyont. Hogy a lényeget illetően ne maradjanak kétségeink, a könyv – mintegy a folyamat harmadik fázisaként – prognosztizálja a jövőt: a szabad alkotó tulajdon­részt és nyereségrészesedést is fog kapni. Vagyis „független" szereplőből függővé alakítható át. „A vevők egy idő után azt is elvárják majd, hogy részesüljenek alkotásaik tulajdonjogából és az általuk generált haszon­ból. Ha a vevőknek anyagilag is megéri részt venni a tervezési és gyártási folyamatokban, akkor a cég mindig számíthat arra, hogy ez a dinamikus és termékeny rendszer támogatja a növekedésben és az innovációban." (159) A kör – a magántulajdon köre – visszazárul. Érzékletes példa arra, hogy a részleges antikapitalizmus miként csúszik át ellentétébe, és válik a kapitalizmus gyakorlati szolgálójává.

A digitális önszerveződés sajátossága

Az internethasználók puszta előítéletként kezelik, hogy egy szellemi termék valakinek a magántulajdona. „Onnan veszem, ahol találom." A fennálló rendszer álláspontjáról ez a hozzáállás súlyosan törvénysértő és erkölcsileg is elfogadhatatlan. Erről a nézőpontról tekintve további furcsaságok is találhatók abban, ahogy az internethasználók nem elha­nyagolható része gondolkodik és viselkedik.

1. Az alkotó webközösségek tagjai „furcsán" viselkednek: a társadalmi gyakorlatban megszokottól eltérően, nem egymással versenyezve, nem egymás ellenében, hanem együttműködve próbálják megtalálni az őket foglalkoztató kérdésekre az elméleti és gyakorlati válaszokat.

2. Az alkotó webközösségek tagjai „furcsán" viselkednek: az őket körülvevő társadalmi gyakorlattól eltérően, egyenrangúaknak tekintik egymást. Együttműködés azért alakul ki közöttük, mert – képességeiknek megfelelően kevéssel vagy sokkal – hozzá tudnak járulni valamilyen kö­zös probléma megoldásához. Az ilyen webközösség termelő közösség: szellemi és/vagy tárgyi termelést végez. Az alkotó webközösség tehát egyenrangúak termelő együttműködése: a hozzá csatlakozó, benne résztvevő egyén a munkájával társul. A munkája révén válik a közösség tagjává.

3. Az alkotó webközösségek tagjai „furcsán" viselkednek. Az őket körülvevő társadalmi gyakorlattól eltérően, csak azt termelnek, amire szükségük van. Csak akkor fognak bele valaminek az előállításába, amikor úgy gondolják, hogy szükségük lesz rá. (Vagy belső szükséglet­ből: mert izgatja őket az adott probléma.) Tehát kilépnek a túltermelés, a túltermelésből fakadó eladási kényszer, az eladási kényszerből fakadó reklámozás, a reklámozás-hírverés által előidézett túlfogyasztás, a túlfo­gyasztás miatti túlköltekezési-eladósodási hajlam stb. jelenlegi gyakorla­tából. Könnyű helyzetben vannak: nem árukat, hanem használati javakat, nem kínálati piacra, hanem eleve adott szükségletre akarnak termelni.

4. Az alkotó webközösségek tagjai „furcsán" viselkednek: szükség­letüket nem – valahogyan megszerzett – pénzzel, hanem személyes munkával elégítik ki. Személyes munkájuk révén igazolják, hogy amire vágyakoznak, az valóban a szükségletük. (Vágyukat a kielégítésére irányuló munkavégzéssel emelik a tényleges szükséglet rangjára.) Szükségletük – ily módon – munkájukkal igazolt, munkavégzésükkel hitelesített szükséglet. Ebben a gyakorlatban az egyén szükséglete személyes munkájával (személyes munkája arányában) képződik. Szük­ségletképződése és munkavégzése egymástól elválaszthatatlan – végső fokon egybeesik.

5. Az alkotó webközösségek tagjai „furcsán" viselkednek. Közvetlen gyakorlati együttműködésükben nincs szükségük marketingre és ke­reskedőkre. Nincs szükségük pénzre, bankokra és bankárokra. Nincs szükségük árupropagandára és reklámszakemberekre. Nincs szüksé­gük hivatalnokokra és szakbürokratákra. Nincs szükségük jogászokra, rendfenntartókra, politikusokra stb. Szükségletük az ilyesféle dolgok, intézmények, foglalkozások közbeiktatása nélkül elégül ki. Közvetlen gyakorlati együttműködésük fölöslegessé teszi azokat a foglalkozásokat és intézményeket, amelyek a magántulajdonhoz és az árutermeléshez kapcsolódnak.

Az alkotó webközösségek felülírják és elhagyják a fennálló rendszert. Felülírják és elhagyják – de csupán részlegesen.

Az önszerveződés, mint történelmi esély

A hivatkozott könyv kedvenc fordulatai: „fogyasztók által irányított gazda­ság", „önszerveződő tartalomgyártás", „egyenrangúak együttműködése", „digitális tartalom- és forrásmegosztás", „szellemi tulajdon megosztása", „nyílt forráskód".

Gondoljunk bele abba, hogy mit eredményezne ezeknek a könyvben ünnepelt gazdálkodásbeli sajátosságoknak az egész gazdaságra történő alkalmazása!

–   Egy „fogyasztók által irányított gazdaságban" a gazdálkodás iránya megfordul: a termelést nem a technikai kapacitások maximális kihasz­nálása, hanem a mindenkori „fizetőképes" (vagyis személyes teljesít­ményvállalásokkal fedezett) szükségletek kielégítésének igénye vezérli. A „fogyasztók által irányított gazdaság" nem – gyakran – bizonytalan keresletű piacra, hanem biztos „piacra", előzetesen meglevő és szemé­lyes munkafedezettel bíró szükségletre termel. (Ennek technikai lehető­ségével foglalkozik a Válaszúton /ELTE, 1988/ című könyv „Gazdasági demokrácia és szocialista termelési mód" fejezete.)

–   „Szellemi tulajdon megosztásának" kiterjesztése esetén nemcsak egyes cégek bizonyos jogvédelem alá eső tulajdonai kerülnek megosz­tásra (azaz válnak szabadon hozzáférhetővé), hanem minden szellemi tulajdon, sőt minden, a termelés során használható tulajdon is. Másként fogalmazva: a termeléshez szükséges eszközök „zárt forráskódúból (tehát kirekesztőből) „nyílt forráskódúvá" válnak. A tulajdon „megosztása", „nyílt forráskódúvá" tétele a magántulajdonból (mint monopolhasználattal járó kirekesztő tulajdonból) fakadó versenykorlátozások megszűnését ered­ményezi. Minden termelési eszköz „nyílt forráskódú tulajdonmegosztása" valójában a magántulajdon rendszerének egészén való túllépést jelent.

–   „Egyenrangúak együttműködése" a szerzők szóhasználatában arra vonatkozik, hogy a szellemi termelés, közös alkotás folyamatában min­denki egyenrangúnak számít, aki hasznos-használható munkával (ötlet­tel) járul hozzá a közös cél megvalósulásához. „Egyenrangúak együttmű­ködése" az egész termelést átfogó „nyílt forráskódú" gazdálkodásban azt jelenti, hogy a szükségleteik kielégítése céljából együttműködő egyének valamilyen – a végeredmény szempontjából termékeny – szempont szerint működnek együtt egymással. Például: a termelési folyamatban az erőforrások megosztása a tehetség, képesség, hozzáértés alapján történik. Az egyenrangúság másik oldala, hogy az együttműködésben szerényebb teljesítőképességgel résztvevőknek is jut olyan munka, amellyel bizonyos mértékig fedezik fogyasztási igényeik kielégítését.

Egyenrangúak együttműködésének lényegét a termelési eszközök egészének „nyílt forráskódú" gazdálkodási rendszerében akár a követ­kezőképpen is jellemezhetnénk: „Szabadon társult egyének, akik közös szükségletre termelnek." „Olyan társulás, amelyben minden egyes ember szabad fejlődése az összesség szabad fejlődésének feltétele."

A hitlerista műkincsrablás a Szovjetunió megszállt területein

A modern történelemhamisítás egy „ügyes" diskurzusváltással a kulturális kincsek, „műkincsek" náci elrablásáról a figyelmet a Szovjetunió háborút követő „kompenzációs" politikájára helyezte át. Térjünk vissza a forrásokhoz és lássuk meg a Szovjetunió kulturális kifosztásának méreteit és a német tőke érdekeit az eredeti források tükrében.

Nem tudni, hogy a Szovjetunió hadvezetésének mi volt az elképzelése a háború esetére szokásos mozgósítási tervében a műkincsek megmenté­sére. Publikációkból, levéltári iratokból ismerjük a főbb leningrádi kincstá­rak kimenekítésére vagy biztosítására vonatkozó mozgósítási terveinek részleteit, de azok inkább a légitámadások veszélye miatt készültek.

A műkincsek őrzésével, ápolásával és bemutatásával foglalkozó intézmények vezetői, munkatársai természetesen ismerték Napóleon hadjáratait, és hadainak zsákmányolási hajlamait. Ismerték az orosz cári Udvar által 1812-ben tett preventív intézkedéseket a szentpétervári műkincsek és dokumentumok megmentésére, amikor híre érkezett a napóleoni hadak Oroszország elleni támadásának.

De hát itt egy másik háború zajlott. Az esetleges légitámadások va­lószínűségére tekintettel, pl. Leningrádban a híres Ermitage-ban még Hitler támadása előtt végeztek kiürítési gyakorlatokat. A német hadsereg azonban olyan tempóban érkezett Leningrád falaihoz, hogy a külvárosok óriási kulturális kincseinek csak egy részét tudták kimenekíteni vagy hely­ben elrejteni. Semmilyen mozgósítási terv nem számolhatott azzal, hogy a németek Moszkva közelébe is eljutnak. Moszkvában azután nagyon rövid idő jutott a legfontosabb műkincsek evakuálására a hátországba. Ezt azért bocsátom előre, mert a szovjet veszteségekbe a mostani kutatók azokat a műkincsekben esett károkat is beszámítják, amelyek a háborús evakuálás közben keletkeztek, de a háború végén még nem voltak ismertek.

A moszkvai Kreml kincsestárát Napóleon 1812-ben alaposan megrit­kította, de bezsebelték továbbá a pénzverdét, a Csudova egyházi kincs­tárat, a kastélyok dísztárgyairól nem is beszélve; ami csak a szekerekre ráfért. A franciák Moszkvában 15 ezer házat fosztottak ki. Derekasan kivette a részét a Kreml kirablásából Napóleon, bár az ő leltárába vett értékes szállítmánynak útközben nyoma veszett. Ez annyira közismert, hogy a második világháború idején a megszállt orosz területeken spe­ciális német osztagok is kutattak ezek után a napóleoni orosz kincsek után. Az oroszok pedig a mai napig keresik. Jó nevet szerzett a moszkvai kincsrablásban Henry Beyle, Napóleon tisztje, aki nem más, mint sokak kedvenc regényírója, Stendhal. Ő pedig, a visszaemlékező bajtársai szerint csak néhány szekeret rakott meg impozáns orosz holmival. Na­póleon szekereinek tartalmáról 1824-ben számolt be egy francia gróf, aki a rakodás szemtanúja volt. Az orosz kincskeresők a hadjárat 200. évfordulójára remélik az útközben eltűnt napóleoni kincs megtalálását.

A náci hadjárat által fenyegetett szovjet területeken Moszkva kiürítési parancsainak csak részben tudtak eleget tenni. A németek és csatlósa­ik által megszállt óriási területen a műkincsek német, kisebb részben román kézre kerültek. Érdekes ilyen dokumentumokat olvasni a náci Németország Szovjetunió elleni támadásának 70. évében, amikor egy­mást követik a honvédő háború értelmezését „felülvizsgáló" reakciós kampányok.

A hitleri hódító-megszálló gépezet műkincsrablása a második világ­háború kezdetével azonnal megindult. A megszállt Lengyelország terü­letéről a németek már 1939 szeptemberétől totális módon kezdték meg a rablott javak elszállítását. Az 1940-ben megszállt nyugat európai és Skandináv országokban a főszabály az volt, hogy az állami tulajdonba tartozó javakat általában német hadizsákmánynak tekintették, a magán­tulajdonban lévő javak megkaparintásában pedig a német megszálló hatóságok és különleges megbízottaik szelektív módon zsákmányoltak, vagy spekulációs erőfölénnyel-zsarolással szivattyúzták át a kulturális kincseket a Birodalomba. Ebből a célból hozták létre szakosított szerv­ként az „Einsatzstab Reichsleiter Rosenberg", rövidítve „ERR" bevetési akciócsoportot. Rosenberg náci főideológus gyűjteményének alapvető irányultsága az volt – a nevét viselő „Hochenschule Rosenberg" náci ideológiai kutatóközpont volt, főiskolai megnevezéssel, ahol a kulturális kincseket raktározták, szortírozták és kutatták -, hogy a régiségekből milyen tárgyak és irományok szolgálhatnak a náci ideológia és a német felsőbbrendűség alátámasztására. A Rosenberg-csoport más orszá­gokból is ezzel a célzattal folytatta a kulturális kincsek elrablását. A Rosenberg-csoport törzse Rigában rendezkedett be. (Rosenberg maga erről a vidékről származott.) Kelet-Poroszországba 40 vagon rablott kincset irányítottak. 1943-ban 2.256 rablóakciót hajtottak végre a Szovjet­unió megszállt területén; 375 levéltárat, 957 könyvtárat, 402 múzeumot fosztottak ki. Tengeri úton 427 tonna értékes rakományt szállítottak el. 1944-ben Rosenberg még 1418 vasúti vagonért kilincselt. A náci „faji ideológus" Rosenberg nagy nevet szerzett magának a régiségek „kivoná­sával" a Szovjetunió területéről, (aminek értelmi szerzője még 1935-ben Himmler volt). Szabályos ásatásokat végeztek a Krímben. Oroszország északkeleti részén, Novgorod alatt feldúlták a kurgánokat. Az ideológiai indíték a németek korábbi földrajzi jelenlétének és ennek okán a német felsőbbrendűség archeológiai bizonyítékainak feltárása volt.

Nyugat-Európa lerohanásának és az azt követő több éves náci meg­szállásnak egyik előkelő célpontja a műkincsfosztogatás volt. Ebben a szégyenteljes rablásban személyes parancsokkal és magánjellegű érde­kekkel részt vett Hitler, Göring, Rosenberg, Himmler, Ribbentrop, az SS alakulatok parancsnokai és a Wehrmacht tábornokai. De szerepet vállal­tak e dicstelen történetben németországi műkincs-spekulánsok, karöltve a megszállt országok spekuláns maffiáival. Mind a náci rablásról, mind a náci rendszer szétzúzását követő restitúciós (visszaadási) folyamatról, az egyes műkincsek kálváriájáról gazdag irodalom áll az olvasó rendel­kezésére. Kevéssé ismert a Szovjetunió hatalmas területén évszázadok alatt felhalmozódott történelmi-kulturális örökség fasiszta elrablása, majd a náci Német Birodalom térdre kényszerítését követő igazságtétel.

Ami mindebből mára ismertté vált, az nem a német megszállók féktelen rablásának igaz története, hanem inkább a szovjet restitúciós eljárásokkal szembeni rendszeres hecckampányok. Különféle híreszte­lések jelennek meg nagy mennyiségű német kincsek birtokbavételéről és a Szovjetunióba szállításáról, valamint ottani deponálásáról. Az ilyen kampányok néha már azt a benyomást keltik, mintha nem is Hitler követett volna el agressziót és népirtást az európai államok és népek ellen, hanem az oroszok.

A műkincsek, levéltári iratok, katonai dokumentumok és térképek elrablása és restitúciós vitája azonban nem orosz-német ügy. Ahol megfordult a német katonacsizma, majd ahonnan fegyveresen elkerget­ték a nácikat, ott az elhurcolt javak visszaszármaztatása (restitúciója) a második világháború után – de különösképpen a „műkincs ügy" – a napi politika, a diplomácia, a közérdeklődés centrumába került. Hang­súlyozom, a megszállt országokból a Németország belsejébe tartó szál­lítmányok nem csak műkincsekből álltak, hanem minden elképzelhető hasznos állami és magánjavakból, így aztán az érdekelt államok azok visszaszerzése érdekében is nagy kampányt folytattak, de az utóbbiak iránti érdeklődés nem bizonyult olyan tartósnak, mint a műkincsekkel kapcsolatos kutakodás.

A műkincsek nemzeti történelmi jelentősége következtében – évszáza­dos tárgyakról, nemzeti ereklyékről lévén szó – a műkincsek értékének pénzben való kifejezése mindig túlnő a gazdaságilag kifejezhető kategó­riákon. A háborúk egyik következménye, hogy felülírják a korábbi jogokat és újabb jogalkotás, politikai-jogi megegyezések születnek. Ez érinti a szóban forgó értéktárgyak sorsát is. Nincs méltó szakirodalma annak, hogy a háború végén a németek és Szálasi bandái mekkora anyagi értéket „mentettek ki" magukkal Nyugatra. Példának okáért említem a Szent Korona sorsát, amely a szerencsés véletlennek köszönhetően nem haramiák kezébe került, hanem az USA expedíciós haderejé­nek európai parancsnokához került, ám ezt követően Amerika jogilag semmivel sem igazolható módon hosszú ideig nem szolgáltatta vissza Magyarországnak, noha Magyarországon új államiság jött létre. Az 1947-es Párizsi Békeszerződéssel lezárult háborús időszak után a Magyar Népköztársaságot 1954-ben felvették az ENSZ-be, de a Szent Koronát Amerika minden jogalap nélkül saját belátása szerint visszatartotta. Én hivatalos kiküldetésben többször megfordultam az Egyesült Államokban, s nagyra becsült hivatalos kollégáimnak mindig szóvá tettem a Szent Korona jogtalan visszatartását. Amikor Amerika úgy látta, hogy a Kádár­rendszer amerikai mércével mérve elég szalonképes, elég engedményt tett, akkor visszaadta a Szent Koronát a magyar államnak. Ekkor már 1976-ot írtunk…

De térjünk vissza a hitleri műkincsrablásokra a megszállt szovjet terü­leteken. A német rabló gépezet ekkor már nagy tapasztalatok birtokában volt. A Szovjetunió kirablása esetében azonban helyesebb mindennemű kulturális és tudományos vívmány elrablásáról beszélni. Kevés szó esik róla, de én fontosnak tartom a Szmolenszk megyei pártbizottság irattá­rának német kézre jutását, amelyben országos jellegű titkos dokumen­tumokra is rábukkantak. Például a Szovjetunió 1941. évi népgazdasági terve is előkerült. A németek hazavitték, nyílván kiértékelték, de a háború végén ez a megyei szovjet irattár szintén amerikai kézre került. Az ameri­kai „kremlinológusok" sokáig dolgoztak, publikáltak ezekből az iratokból. Nem tudok olyan közlésről, hogy visszaadták-e már az amerikaiak ezt a levéltárat az orosz kormánynak.

A Birodalom vezető köreiben a műkincsrablás dolgában a nyugat-eu­rópai gyakorlathoz képest a főszereplők a megszállt szovjet területeken sem változtak. Göring, mint jelentős üzletember, saját számlára dol­goztatta az ügynökeit. Hitler egy óriási méretű világkiállításra gyűjtött, Rosenberg az ideológiai Főiskolája raktárait, szertárait gazdagította – ide­értve a régészeti és etnográfiai tárgyakat is -, azzal a céllal, hogy a ger­mán törzsek korai elterjedését és fölényét tárgyi eszközökkel bizonyítsa.

Itt szeretném leszögezni: a Magyar Királyi Honvédség erői a megszállt szovjet területeken – kutatásom szerint – intézményes parancsra mű­kincsrablásban nem vettek részt. Egyéb, kétes módszerekkel kerültek Magyarországra ikonok és más muzeális értéktárgyak katonai közvetí­téssel; ilyen típusú tárgyak köztudottan megjelentek a honi piacokon is. Én magam is láttam serdülő koromban ilyen tárgyakat a szabadságos vagy hazatért honvédeknél.

Az alábbiakban hiteles információt tudok adni számos olyan német parancs és jelentés első közlésével, amelyekből az olvasó megítélheti, hogy a német megszállók milyen intenzitással foglalkoztak a szovjet (ukrán, orosz, fehérorosz, kaukázusi) kulturális kincsek elrablásával. Folyóiratról lévén szó, természetesen csak e dokumentumok rövid be­mutatására szorítkozhatok.

Dokumentumok

A dokumentumok lelőhelye: Преступные цели – преступные средства. Документы об оккупационной политике фашистской Германии на территории СССР. (1941-1944 гг.) 2-е издание, М., Политиздат, г 1968.

1.  Kiállító hivatal, szerv: A Keleti Megszállt Területek Birodalmi Minisztériuma IV. számú alosztálya

Tárgy: Titkos jelentés Alfred Rosenberg birodalmi miniszternek az Ukrajnából zsákmányolt műtárgyakról

Keltezés: 1944. szeptember 14., Berlin

Dokumentum jellege: felsorolás, lajstrom

„65 ládáról van szó, tartalmukról pedig mellékelt részletes leltári lajst­rom szól. A többi 20 ládát, 57 dossziét, és egy göngyöleg metszetet illetően leltári leírás egyelőre nem áll rendelkezésre. A festmények között nagy számban vannak régiségnek számító ikonok, kiemelkedő német mesterek alkotásai, holland és olasz iskolák művei a XVI., XVII. és a XVIII. századból, és a legjobb orosz művészek munkái a XVIII. és a XIX. századból. Egészében ez a gyűjtemény igen értékes műtárgyakból áll, amelyeket az ukrán állami raktárakból szállítottak el, értékük a legfelületesebb becslések szerint is sokmilliós. Továb­bá ezen gyűjtemény egyedülálló jellegű a német területen, valódi nemzetközi jelentőséggel bír. Mindez nagyon fontos lesz etnikai, kulturális és politikai téren az összes olyan csoport viszonylatában, akikkel a birodalom most vagy a jövőben együtt kíván működni."

2. Kiállító hivatal, szerv: A Keleti Megszállt Területek Birodalmi Minisztériuma

Szerző: Alfred Rosenberg birodalmi miniszter

Tárgy: Rendelkezés Ostland és Ukrajna birodalmi komisszárjainak a kulturális és tudományos értékek megőrzéséről és Németországba szállításáról

Keletkezés: 1942. április 7., Berlin

Dokumentum jellege: Miniszteri rendelet

Fellelhető: Преступные цели – преступные средства. Документы об оккупационной политике фашистской Германии на территории СССР. (1941-1944 гг.) 2-е издание, М., Политиздат, г 1968. 307.

„A keleti megszállt területeken a társadalmi, egyházi és magánépüle­tekben található könyvtárak, levéltárak, tudományos kutatóintézetek, múzeumok és hasonlókban fellelt kulturális értékek, kutatási és tudományos anyagok nyilvántartását és egységes rendszer szerinti számbavételét Rosenberg birodalmi vezető operatív törzskarára bíztam."

3. Kiállító hivatal, szerv: A nácik által megszállt Kijev komisszariátusa.
Szerző: Kijev város birodalmi komisszárja

Tárgy: Utasítás a város elöljáróinak a városi szovjet értelmiség lakcí­meinek és a kulturális intézményeknek összeírásáról a kulturális értékek számbavétele céljából

Keltezés: 1942. április 11., Kijev

Dokumentum jellege: rendelet

Fellelhető: Преступные цели – преступные средства. г 1968. 333. „Felülvizsgálni és kideríteni, hogy vannak-e az elöljáróság felügyelete alatti könyvtárakban, levéltárakban (Kirov utca 14. alattit kivéve) példányok a Szovjet Világatlasz kiadásaiból, továbbá a XVIII. párt­kongresszus előtti időkből megvan-e A nyersanyagok lelőhelyei és bányászata című könyv?"

4.  Szerzők: Belgium, Nagy-Britannia, Hollandia, Görögország, Luxemburg, Norvégia, Lengyelország, USA, Szovjetunió, Csehszlovákia, Jugoszlávia kormányai illetve a Francia Nemzeti Bizottság

Tárgy: Együttes kormánydeklaráció Európa zsidó lakosságának a hitleri hatalmak által folytatott kiirtásáról

Keltezés: 1942. december 18.

Dokumentum típusa: hivatalos kormányközi állásfoglalás, memoran­dum, megjelent az Izvesztyijában (orosz eredetiből magyarra fordította Dr. Bálint József, 2002-ben)

„A fent felsorolt kormányok és a Francia Nemzeti Bizottság a legha­tározottabban elítélik ezt a hidegvérrel irtó politikát. Kijelentik, hogy a szabadságszerető népek elszántak Hitler barbár zsarnokságának megdöntésére."

5.  Szerző: Wilhelm Kube SS-Gruppenführer, Belorusszia birodalmi főkomisszárja

Tárgy: Levél Alfred Rosenberg birodalmi miniszternek a művészeti és más értékek elkobzásáról Minszk városában Keletkezés: 1942. október 29., Minszk Dokumentum típusa: hivatalos levél, formális beszámoló „Minszkben nagy mennyiségű, részben nagyon értékes művészeti és festészeti tárgyak gyűjteménye volt, amelyek csaknem teljesen kiszállíttattak a városból. Az SS birodalmi vezető Heinrich Himmler parancsára, a festmények többségét – részben azt követően, hogy én már elfoglaltam a főkomisszári tisztem – az SS-ek bepakolták és elirányították Németországba. Többmilliós értékről van szó, amelyet elkoboztak Belorusszia főkormányzóságából."

6.  Kiállító hivatal, szerv: A Szovjet Külügyi Népbiztosság Tájékoztató Irodája

Tárgy: Közlemény a hitleri hatalom által az európai zsidó népesség megsemmisítésére irányuló terv megvalósításáról

Keltezés: 1942. december 19., Moszkva

Dokumentum típusa: hivatalos népbiztossági sajtóközlemény, megje­lent a Pravdában (orosz eredetiből fordította Dr. Bálint József, 2008-ban)

A Külügyi Népbiztosság olyan hiteles információkkal rendelkezik, amelyek arról tanúskodnak, hogy az utóbbi időben a német fasiszta hódítók által megszállt területeken, Európa szerte megfigyelhető a hitlerista rezsim békés lakosokkal való tömeges véres leszámolásá­nak erősödése. […] Férfiak, nők és gyermekek gépfegyverrel történő lekaszabolásán túlmenően, az áldozatok megsemmisítése speciáli­san kialakított gázkamrákban, villamos árammal, tömeges tűzhalállal és a koncentrációs tábor foglyainak megmérgezésével (kékítő sav) is folyik. [.] Orlov megyében a frontról a szovjet partizánokhoz átszökött és megmenekült magyar zsidó csoport vallomásából meg­állapítást nyert: a német hadvezetés parancsára a magyar hadsereg alakulataiból kivonták a magyar zsidókat és külön létrehozott munka­szolgálatos zászlóaljakba vonták össze őket. Német részről hallatlan megaláztatásnak vetik alá őket, sokan elpusztulnak az éhségtől, a betegségtől, a kibírhatatlan munkaterheléstől és a verésektől. Harci cselekmények idején a németek ezeket az egykoron fegyverbarát »szövetséges« katonákat arra kényszerítik, hogy a német szekerek előtt meneteljenek, és ha az út aláaknázott, akkor a magyar zsidók szenvedik el az akna robbanását, megtisztítva ily módon a hitleristák előtt az utat."

7.  Kiállító hivatal, szerv: Gerhard Utikal törzse, a Rosenberg-minisztérium berlini Központi Hivatalából

Tárgy: Jelentés Kijev és Harkov városok kulturális értékeinek elkob­zása ügyében

Keltezés: 1943. október 26.

Dokumentum típusa: titkos jelentés, összefoglalás, lajstrom

„Elkobzott tárgyak: 96 ukrán festmény, 185 európai festmény, 12 met­szet fából és rézből, 25 szőnyeg és gobelin (mind a Harkovi Városi Szépművészeti Múzeum egykori anyagai). 42 láda (10 186 könyv), 7 láda (a keleti könyvtár általános katalógusa), 21 láda (válogatott folyóiratok), 11 csomag folyóirat minta, 12 láda különböző festmény, 9 csomag és 7 tekercs bolsevik festmény, 22 csomag bolsevik film, sok láda negatív film a filmlevéltárból és diapozitívok valamint film­tekercsek (mind Kijevből)."

8.  Szerző: a Magyar Királyi Honvédség Novij Oszkol város irányába előrenyomuló egységének parancsnoka

Tárgy: Hirdetmény a megszállt terület rendjének biztosításáról

Keletkezés: 1941. október-november

Dokumentum típusa: hivatalos katonai hirdetmény, falragasz orosz és magyar nyelven (orosz levéltári eredetiből fordította Dr. Bálint József, 2004-ben)

„Külön engedély nélkül a lakosok közül senki sem hagyhatja el a várost és a falut. Engedélyt a helyi katonai állomásparancsnok ad ki. Azok a személyek, akik engedély nélkül hagyják el a várost, partizánnak tekintendőek és felakasztják őket. […] 2 személynél több gyülekezése tilos. […] A magyar katonák elleni mindennemű gyilkosság vagy gyilkossági kísérlet halálbüntetést von maga után.

Ezenkívül minden megölt katonáért a falu lakosaiból elfogott 100 túszt végeznek ki, a falut pedig felperzselik. […] Minden zsidó köteles 24 órán belül jelentkezni a katonai parancsnokságon. Azokat, akik nem teljesítik ezt a parancsot agyonlövik, miként az őket bújtató vagy a zsidókkal beszélő viszonyban lévő oroszokat is."

9. Szerző: Alfred Rosenberg birodalmi miniszter

Tárgy: Levél Martin Bormann-nak, az NSDAP Pártkancelláriáját vezető birodalmi miniszternek a keleti megszállt területeken működött nyers­anyag- és késztermék kiaknázással foglalkozó állami monopolszerve­zetek felszámolása ügyében

Keletkezés: 1944. október 17., Berlin

Dokumentum típusa: Formális minisztériumi levelezés, legfelsőbb szintű egyeztetés, beszámoló

„Abból a célból, hogy a felügyeletem alá tartozó gazdasági társa­ságok felszámolása ne húzódjon, felhívom a figyelmüket arra, hogy nem magáncégekről van szó, hanem a nagynémet állam kebelébe tartozó vállalatokról. Ezért a velük kapcsolatos különböző eljárások, csakúgy, mint az állami intézmények esetében, a legfelsőbb kor­mányzati szint ügykörébe tartoznak. Az én felügyeletem alá az alábbi gazdasági társaságok tartoznak: a) Vosztok központi kereskedelmi korlátolt felelősségű részvénytársaság a mezőgazdasági termékek értékesítésére és egyéb mezőgazdasági ellátási feladatokra; b) az Ostland és Ukrajna mezőgazdasági forrásainak kiaknázására szolgáló társaság; c) korlátolt felelősségű társaság a Vosztok gaz­daságainak ellátására; d) a Vosztok korlátolt felelősségű gyógy­szerészeti részvénytársaság. A következő felügyeletem alá tartozó bankok ugyancsak nem magántulajdonú intézmények: e) Ukrajna központi jegybankja; f) Ostland központi jegybankja; g) Ukrajna köz­ponti gazdasági bankjai; h) Ukrajna gazdasági bankszövetsége; i) Ostland és Belorusszia társadalmi bankjai. Ezeknek a társaságoknak és bankoknak a felszámolása egyezetve van a totális mozgósítás birodalmi meghatalmazottjával, mely szerint a felszámolásokat ez év végéig be kell fejezni."

10.  Kiállító hivatal, szerv: A náci főparancsnokság főhadiszállása
Szerző: Adolf Hitler Birodalmi Kancellár

Tárgy: Führer-parancs a megszállt keleti területek kulturális és tudo­mányos értékeinek elkobzásáról

Keltezés: 1942. március 1., Wolfsschanze, Forst Görlitz

Dokumentum típusa: Legfőbb hadúri parancs a fegyveres erők szá­mára

„A jelenlegi, a Német Birodalom ellen irányuló háborúért a zsidók, a frank szabadkőművesek és a nemzeti szocializmus hozzájuk közeli ellenségei a hibásak. Ezekkel az erőkkel az ideológiai harc a hadi helyzet szükségszerű követelménye. Ezért megbízást adtam Alfred Rosenberg birodalmi miniszternek, hogy a fegyveres erők főparancs­nokságának főnökével megállapodva teljesítse ezt a feladatot. Az ő műveleti törzse a megszállt területeken jogosult felülvizsgálni a könyvtárakat, a levéltárakat, páholyokat valamint mindennemű ideo­lógiai és kulturális szervezetet, és a vonatkozó anyagokat elkobozni, s azokat a nemzeti szocialista párt feladatainak teljesítése érdekében felhasználni az ideológiai munka területein, valamint a továbbiakban a tudományos kutatási munkálatokhoz a főiskolákban. Ugyanilyen elosztás alá kell vetni a kulturális értékeket is, ha azok zsidóké voltak vagy gazdátlanok, esetleg ezen értékek tisztázatlan eredetűek."

90. szám | (2011 Nyár)

E számunk zöme a latin-amerikai fejlődés Kelet-Európában kevéssé ismert, elhallgatott összefüggéseivel foglalkozik. A tanulmányok, dokumentumok rávilágítanak arra, hogy a tőkés világválság nálunk ismert „kezelése” helyett alternatív megoldási kísérletek bukkantak fel az elmúlt évtizedekben. E harc és fejlődés egyik terrénuma Mexikó és a zapatista mozgalom, amely az 1910-es mexikói forradalomtól tartó évszázad szerves terméke volt. A világrendszer latin-amerikai régiója sem kerüli el a nacionalista „válságkezelés” útvesztőit, de milliók ottani tudatos antikapitalista ellenállása a mai Európából szemlélve különösen izgalmas kérdéseket vet föl.
Más írások az európai és benne a magyar fejlődés ellentmondásaival foglalkoznak: a piacosított egészségügy helyzetétől az éppen aktuális történelemhamisításokig, de e számunk lapjain is felvillannak a tőkés rendszeren túlmutató útkeresés lehetőségei.
Tartalomjegyzék
  1. Szoboszlai György : Búcsú a jogállamtól. A hatalommegosztás modellje a 2011. évi alaptörvényben
  2. Colin Leys : Egészség, egészségügy és kapitalizmus
  3. François Houtart : A felszabadítási teológia jelenlegi helyzete Latin-Amerikában
  4. Carlos Antonio Aguirre Rojas : Mexikó a kronológiai 2011-ben: Üdvözöljük a történelmi 2010-et!
  5. Fülöp Ádám : A neozapatista mozgalom: elmélet és gyakorlat
  6. Hatodik Selva Lacandonai Nyilatkozat
  7. „Első az emberfia, csak azután a számok, adatok”
  8. Az Alternatív Ellenállási Hálózat Kiáltványa (1999)
  9. Carlos Antonio Aguirre Rojas : Az 1910-es mexikói forradalom a hosszú történelmi időtartam szemszögéből
  10. Alan Woods : El Salvador: Romero érsek meggyilkolása
  11. Balog Iván : Bibó István aktualitása
  12. Globális? Emberi? Jogok?
  13. Hajdu János : A német kérdés – ma
  14. Tütő László : Digitális önszerveződés – határokkal
  15. Bálint József : A hitlerista műkincsrablás a Szovjetunió megszállt területein

Egészség, egészségügy és kapitalizmus

A ma közkeletű felfogás szerint az egészségügyi viszonyok terén az elmúlt 100150 év során elért óriási javulás egyértelműen a kapitalizmus vívmányai közé sorolandó. A valóságban a kapitalizmus és az egészségügyi állapotok javulása közti viszony nagyon ellentmondásos, így a közegészségügyi forradalom, illetve később az univerzális társadalombiztosítási rendszerek kialakítása gyakorta a tőkések aktív ellenállása mellett zajlott le. A tőkés fejlődésben kevéssé előrehaladott – vagy éppen nem tőkés rendszerű – országok is képesek voltak viszonylag csekély költséggel a várható élettartam drámai javulását elérni. A kapitalizmus képtelen a makacsul fennmaradó egészségügyi problémák egyik fő okának, a társadalmi egyenlőtlenségnek az érdemi kezelésére, sőt e probléma felvetésének is ellenáll. Az elmúlt évtizedekben a magántőkés érdekek fokozódó mértékben meghatározóakká váltak az egészségügyi rendszer működtetésében – ennek következménye az ellátáshoz való hozzáférésben és a kapott ellátás színvonalában mutatkozó növekvő egyenlőtlenség.

Széles körben elterjedt nézet szerint a kapitalizmusnak köszönhető az a hatalmas mértékű javulás, amely az egészségügyi helyzetet illetően az elmúlt egy és negyed évszázadban végbement. A kapitalizmusra mint a növekedés nagyszerű motorjára tekintenek, a növekedésre pedig mint az egészségügyi helyzet javításának nélkülözhetetlen feltételére. Csakhogy ez nem igaz. A szegény országok elvben képesek lakosságukat a gaz­dagokénál jobb egészségi állapotba hozni, és időnként élnek is e lehető­séggel. Világszerte az Egyesült Államokat ismerik el az orvostudomány éllovasának, holott valójában csak az egészségügyi piac kudarcát illetően jár az élen: az USA hatalmas nemzeti jövedelmének közel egyötödét költi egészségügyre, aminek eredményeképpen az átlagos egészségügyi helyzet csak egy kicsit jobb – bizonyos területeken pedig rosszabb – mint a szomszédos Kubában, amelynek egy főre jutó nemzeti jövedelme alig egy huszada az USA-énak. Az egészségtudomány és – technológia – így a nukleáris orvostudomány, génterápia, nanotechnológia – terén elért „áttörésekre" mint a kutatásba való tőkés befektetés diadalára tekinte­nek. Ám a valóságban a legtöbb innovatív kutatást állami finanszírozású orvosegyetemeken és kutatólaboratóriumokban végzik.

Annak az elgondolásnak az eredetét, amely szerint a kapitalizmus jót tesz az egészségnek, a várható élettartam forradalmából eredeztethet­jük, amely a XIX. század végén Angliában kezdődött. Az azt megelőző teljes írott történelem folyamán az emberek nagy többségének a várható élettartammal mérhető egészségi állapota felettébb nyomorúságos volt. Gyakoriak voltak a fertőző betegségek – ezek számos esetben eredetileg a háziállatokról jutottak át az emberre, a letelepedett agráréletmódra való áttérést követően. Az emberek fertőzött élelmet ettek, és olyan folyók vizét itták, amelyek egyben szennyvízgyűjtőként is szolgáltak. (Ez utóbbi mind a mai napig kényszerű gyakorlat a globális dél országaiban.) Amikor az iparosodás nyomán embertömegek áramlottak vidékről a városokba, a helyzet még súlyosabbá vált. Liverpoolban 1840-ben a munkáscsaládok­ba született gyerekek átlagos várható élettartama csupán 15 év volt, de a felsőbb osztálybeli gyerekeké is csak 35 év.1 Továbbá, nagyon kevés kivétellel (mint amilyen a himlő elleni, 1800-tól kezdve széles körben alkalmazott vakcina) a fertőző betegségek elleni legtöbb kezelési eljárás hatástalan, vagy éppenséggel – mint például az érvágás – kifejezetten káros volt. Még az 1850-es években is véreztettek halálra pácienseket, akik akár fel is gyógyulhattak volna, ha békén hagyják őket, és a nők számára biztonságosabb volt az otthonszülés, mint a kórházi szülés, ahol sok esetben az anyák több mint negyedét elvitte a gyermekágyi láz (Porter 1999, 369-370).

Majd egyszer csak, az 1870-es évektől kezdve – először Angliában – a lakosság egészségügyi helyzete drámai mértékben javulni kezdett. 1850-ben a várható élettartam Angliában és Walesben átlagosan kb. 40 év volt. 1950-re a várható élettartam mintegy 70 évre nőtt – ilyen nagy­ságrendű javulásra korábban nem volt példa az emberi történelemben. Azóta a javulás üteme lelassult, de az átlagos várható élettartam azóta is nagyjából két és fél évvel nő minden egyes évtizeddel. Ez a javulási pálya nagy vonalakban megismétlődött Nyugat-Európában és Észak-Amerikában, majd pedig – további késéssel, gyakran egészen más úton, és az egyes társadalmi osztályok közti jelentős különbségekkel – szerte az egész világon.2 A végbemenő változást gyakran „epidemiológiai átmenet"-nek nevezik – abból a korszakból, amelyben a halálozások fő okai a fertőző betegségek voltak, abba a korba, amelyben a halálozások fő okát a főleg idősebbeket érintő, nem fertőző, krónikus betegségek jelentik. És ez az átmenet legelőször Angliában zajlott le, vagyis az ipari kapitalizmus epicentrumában. Ám tekintettel arra, hogy a tőkés iparosítás súlyosbította a fertőző betegségek által jelentett fenyegetést, és hogy az angol tőkések gyakran ellenálltak azoknak az intézkedéseknek, amelyek végül legyűrték ezeket a betegségeket, az átmenetre sokkal inkább a kapitalizmus ellenére, mint a kapitalizmusnak köszönhetően került sor. A nyugat-európai tőkés munkaadók az 1880-as évektől életbe léptetett társadalombiztosítási rendszerek által nyújtott védettséget is ellenezték (e rendszerekkel a szervezett munkásmozgalom által jelentett politikai fenyegetésnek igyekeztek elejét venni). A társadalombiztosítás eleinte a munkahelyi balesetekből lábadozó munkásoknak nyújtott pénzügyi tá­mogatást, de az 1930-as évekre az orvostudomány végre odáig fejlődött, hogy nem csupán megértette a betegségek kialakulásának az okát – és ezáltal lehetővé tette a betegségek megelőzését -, hanem képes volt gyógymódokat is kifejleszteni rájuk. Ez az úgynevezett terápiás forrada­lom a második világháború előtt, alatt és után ment végbe. Most, hogy az életet fenyegető betegségek növekvő sorát voltak képesek sikerrel ke­zelni, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés hirtelen valóban nagy értékké vált, és a munkásmozgalom elég erős volt ahhoz, hogy képes legyen biztosítani, miszerint a munkások – és családjaik – legyenek a fő kedvezményezettek. A társadalmilag biztosított egészségügyi ellátás különféle formái épültek ki a legtöbb nyugati és kommunista országban 1945-öt követően.

Az a tény, hogy a terápia forradalma időben egybeesett a szociálde­mokrata és kommunista jóléti államokkal szerte a világban, valós történel­mi jelentőséggel bír. De egyidejűleg egy növekvő befolyással rendelkező tőkés egészségipar is kifejlődött, mindenekelőtt az Egyesült Államokban, valamint egyes nyugat-európai országokban is. Ez az egészségipar nem arra koncentrált, hogy mi a legjobb az emberek nagy többsége számá­ra, hanem hogy mi hozza a legtöbb profitot. Az Egyesült Államokban a magán-egészségipar sikeresen ellenállt az univerzális egészségügyi ellátási rendszer bevezetésére tett minden kísérletnek, és az 1980-as évek óta a magánszektor azon van, hogy a más országokban 1945 óta kiépített univerzális rendszereket visszaalakítsa egészségpiacokká, végső soron felszámolva az ellátáshoz való egyenlő hozzáférést. A ma­gán-egészségügyi szektor egyben fokozódóan aláveti az egészségügyi kutatást és képzést saját érdekeinek. A neoliberális korszak újfent ékesen demonstrálja, hogyan idézi elő, vagy legalábbis állandósítja a kapitaliz­mus a rossz egészségi állapotot a mai új orvosi lehetőségek közepette, mindenekelőtt a fokozódó – mind a nemzetek közötti, mind pedig az azokon belüli – egyenlőtlenségen keresztül. Még a leggazdagabb or­szágok némelyikében is a szegények várható élettartama tíz vagy akár húsz évvel kisebb lehet, mint a gazdagoké.3

A fentieket alátámasztó tömérdek bizonyíték ellenére világszerte az emberek nagy többsége tudatosan vagy önkéntelenül elfogadja azt a mí­toszt, hogy „a kapitalizmus jót tesz az egészségnek". Bármiféle racionális analízisnek nélkülözhetetlen feltétele e mítosztól való megszabadulás.

A kapitalizmus és a várható élettartam forradalma

Miben állt a kapcsolat egyfelől a kapitalizmus, másfelől a halálozási ráta 1850 és 1950 között megfigyelhető drámai csökkenése között? A csökkenést nem lehet az abban az időben rendelkezésre álló piaci alapú egészségügynek betudni, elvégre az alig rendelkezett hatékony gyógyító eljárásokkal. A legújabb időkig az volt az általános nézet, hogy a növekvő reáljövedelmek miatt javuló táplálkozás volt a kedvező változás fő oka, de a további történelmi kutatás kimutatta, hogy ez a legjobb esetben is csak részlegesen magyarázza a várható élettartam emelkedését.4 A XIX. század első kétharmadában, miközben a jövedelmek és a táplálkozás emelkedett, a városokban a halálozási ráta nem esett vissza; a vidéki területeken, ahol a jövedelemszint alacsony maradt, a halálozási ráták kedvezőbbek voltak. A városi mortalitás jelentős esése csak akkor kez­dődött meg, amikor az 1870-es években éreztetni kezdte hatását a „köz­tisztasági mozgalom": szennyvízcsatornák és tiszta ivóvíz, javuló lakás­körülmények és szennyezetlen élelmiszer. A köztisztasági intézkedések gyakran a tőkések ellenállásába ütköztek – például azon munkaadókéba, akik nem akartak magasabb adót fizetni a szennyvízcsatornák miatt, vagy pénzt költeni a munkások emberibb lakáskörülményei érdekében. Ellenálltak az ivóvíz, illetőleg a szennyezett élelmiszer forgalmazására specializálódott magánvállalkozók is. De végül a köztisztasági mozgalom felülkerekedett, köszönhetően egyrészt a járványtól való félelemnek – el­végre a járványokkal szemben a közép- és felső osztályok is védtelenek voltak; másrészt a települési önkormányzat reformját követelő mozgalom elszántságának; végül szerepet játszott a század vége felé a betegségek okainak megértésében történt előrelépésnek a közvéleményre gyakorolt hatása.

A köztisztasági mozgalom kezdetben téves elgondolásokon alapult a betegségek okait illetően (mindenekelőtt azon a hiedelmen, hogy az okokat a levegőszennyeződésben, avagy a „miazmákban" kell keresni). Az 1870-es években született felismerés, mely szerint a fertőzéseket bak­tériumok okozzák, megerősítette, hogy a jó higiéniai viszonyok valóban kulcsfontosságúak, de ez az új tudás egyben a közegészségügyi tevé­kenység palettájának szélesítéséhez és az iskolák és háztartások egész­ségügyi képzéséhez is vezetett: a higiéné fontosságáról, a csecsemő- és gyermekgondozásról stb. Egymás után sikerrel azonosították a fertőző betegségek kórokozóit, és új, megelőző intézkedéseket foganatosítottak, beleértve a védőoltásokat. Az eredmény drámai volt. 1871 és 1940 között a fertőző betegségeknek az összes halálozásokon belül képviselt aránya 31%-ról 10%-ra esett vissza Angliában és Walesben. 1951-re a fertőző betegségek a halálozásoknak csupán 6%-áért voltak felelősek, miközben az (ezer főre vetített) átlagos halálozási ráta 22,4-ről 6,1-re esett vissza. (Easterlin 2004, 108) Megint csak fontos hangsúlyozni, hogy e csökkenés jóformán teljes egészében a megelőzésnek volt köszönhető. A szóban forgó időszak legnagyobb részében ugyanis a fertőző betegségek döntő többségére még nem léteztek hatékony gyógymódok (a szulfanilamidok csak 1935-től, a penicillin 1941-től, a széles spektrumú antibiotikumok 1947-től álltak rendelkezésre).

Richard Easterlin (2004, 7. fejezet) a következőképpen foglalta össze a történelmi tények alapján levonható következtetést az egészségügy és a tőkés piacok viszonyát illetően. Először, a várható élettartam stag­nált, vagy legjobb esetben csak enyhén javult a XIX. század nagyobbik részében a világnak azokon a területein, amelyek gyors gazdasági nö­vekedést éltek át. A várható élettartam (és a fizikai állapot) csak akkor javult drámai mértékben, amikor hatékonnyá vált a betegségmegelőzés; a munkások növekvő reáljövedelméből fakadó javuló táplálkozás önma­gában nem idézte elő ezt a változást. Másodszor, a várható élettartam forradalmát előidéző megelőző intézkedések legnagyobb része (tiszta ivóvíz mindenkinek, szennyvízcsatorna stb.) közjószág, amely kollektív cselekvést igényel, és amelyből mindenki részesedik, függetlenül attól, hogy hozzájárult-e annak költségeihez. A tőkés piacok nem kínáltak – és nem is fognak kínálni – ilyen közjószágokat. Ugyanez érvényes a védőoltásokra – ezek csak akkor működnek megbízhatóan, ha a lehető legszélesebb körben alkalmazzák őket. Mivel a többség valószínűleg nem lenne hajlandó fizetni érte, az államnak kell finanszíroznia. Hasonló a helyzet a háztartási higiéniát illetően: „mivel az új tudás nem hozott magánhasznot tulajdonosának, nem lehetett a piacra bízni e tudás elterjesztését". Harmadszor, az egészségtudomány és a megelőző in­tézkedések által elért drámai javulás költségei mérsékeltek voltak. Nem volt hozzájuk szükség a nemzeti jövedelem hatalmas növekedésére (amit a kapitalizmus produkált), és valójában az élethossz terén elért drámai javulás a legutóbbi időkben olyan szegény országokban is végbement, mint Kína (az 1950-es években), Kuba (az 1960-as években), vagy Kerala állam (az 1970-es években).5 Végezetül, azon kutatásoknak a költsége, amelyek a fenti egészségügyi vívmányokhoz vezettek, maga is meglehetősen csekély volt, és nem függött a tőke által hajtott gazdasági növekedéstől. „Amikor az olyan tudósok kezdetleges laboratóriumaira gondolunk, mint Pasteur, Koch vagy Fleming – jegyzi meg Easterlin -, nehéz elhinni, hogy az ő felszereltségük nagyságrendekkel jobb lett volna, mint akár kétszáz évvel korábban kutató elődeiké." A valamennyi tudományterületre kiterjedő (állami és magán) kutatás és fejlesztés teljes költsége még 1929-ben is csak a GDP 0,2%-ára rúgott, és ezen belül az orvosi kutatások a teljes összegnek csupán töredékét tették ki. (Easterlin 2004, 134) Mára az orvosi kutatás költségei hatalmas mérték­ben megnövekedtek – a belőlük származó össztársadalmi haszon más kérdés, amint azt látni fogjuk.

A közegészségügyi mozgalom, amely Angliában elindította a várható életkor forradalmát, csak annyira nevezhető – a szándékolt hatást tekint­ve – a kapitalizmus vívmányának, mint amennyire az orosz forradalom a cári önkényuralomnak, vagy az indiai függetlenség a brit Rádzs érde­mének tekinthető. A mortalitási forradalmat előidéző közegészségügyi mozgalom a kapitalizmus társadalmi következményeivel szembeni re­akció volt, nem pedig a tőkésosztály által felkínált jótétemény; másfelől nem kapitalista országok is utolértek, némely esetben felül is múltak jó pár kapitalista országot a várható élettartam emelését illetően. Ezzel együtt a várható élettartam forradalma kétségtelenül összefüggött az ipari kapitalizmus felemelkedésével. Végső soron mégiscsak több profitot ígérő tevékenység volt vízvezeték-rendszert építeni az állam számára, mint ivóvizet árusítani korlátozott számú magánvásárlónak. A mortali­tási rátában bekövetkezett forradalomnak sokféle, gyakran egymásnak ellentmondó oka volt.

A tudományfejlődés maga is egyértelműen az okok egyike. A fizikai tudományok virágoztak – különösen a fizika és a kémia -, miután ékesen bizonyították értéküket a tőkefelhalmozás számára. A biológiai tudományok jelentős eredményei későbbre tehetőek, profitpotenciáljuk pedig jóval ezt követően vált világossá. De általában véve, a tőkésosz­tálynak a tudományokkal szembeni támogató attitűdje – amely a fizikai tudományokból nyert gazdasági haszonból eredt – fontos tényező volt abban, hogy lehetővé váljanak akár az orvostudományban, akár a közegészségügyi technikai megoldások terén elért áttörések. E támo­gató magatartás pedig a megelőző polgári forradalom által biztosított intellektuális szabadságjogokból fakadt. Noha a várható élettartam forradalma nem a tőkések szándékolt teljesítménye volt, a burzsoá­zia felemelkedése biztosította – habár gyakran közvetett és komplex összefüggéseken keresztül – azt a közeget, amelyben e forradalom tudományos bázisa kifejlődhetett. Érdemes azonban megjegyezni, hogy a várható életkor forradalmának csúcspontján, a késő XIX. században, az orvostudományi kutatás még viszonylag érdekmentes volt, és képes maradt a kritikus gondolkodásra. Még nem kezdte elveszíteni integri­tását úgy, ahogyan a főáram-közgazdaságtan elveszítette, a már Marx által megfigyelt módon. „[az osztályharc] Megkondította a tudományos polgári gazdaságtan lélekharangját. Most már nem arról volt szó, hogy ez vagy az az elméleti megállapítás igaz-e, hanem arról, hogy a tőkének hasznos-e vagy káros […] Az önzetlen kutatást bérencek kötözködése; az elfogulatlan tudományos vizsgálatot az apologetika rossz lelkiisme­rete és gonosz szándéka váltotta fel." (Marx 1973, Utószó a második kiadáshoz.) Száz évvel ezelőtt még nem érkezett el a bérencek kora az orvosbiológiai kutatásokban – orvosoké, akiknek hatalmas összegeket fizetnek, hogy nevüket adják a gyógyszeripari vállalatok által az orvosi szaklapokba írt cikkekhez, egészségpolitikai kutatóké, akik gátlástalanul meghamisítják a kutatási eredményeket az egészségbiztosítási cégek érdekében.6

A várható életkor forradalma után

Ennyit a kapitalizmusnak a mortalitási forradalomban játszott ellentmon­dásos szerepéről. Mi volt a kapitalizmus szerepe, miután e forradalom túlnyomórészt befejeződött?

A XX. század közepe óta a várható élettartam tovább nőtt, különösen a fejlett tőkés országokban, ahol 2000-ben átlagosan kb. 80 év volt. (Bongaarts 2006, 1. táblázat) A kapitalizmus intellektuális bérenceinek némelyike úgy érvel, hogy a gazdasági növekedés végső soron igenis növeli a várható élettartamot, függetlenül attól, hogyan használják fel a növekvő forrásokat, tehát az egészségügyi politika illetékeseinek a nö­vekedést kellene legfőbb prioritásnak tekinteniük. E tézist („gazdagabb: egészségesebb") Larry Summers is elővezette sokat idézett cikkében, amikor a Clinton-adminisztráció tagjaként az Egyesült Államok helyettes pénzügyminisztere volt.7

Tekintettel arra, hogy a betegségek okaira vonatkozó tudásunk sokkal árnyaltabb ma, mint 150 évvel ezelőtt, a legszegényebb állampolgárok életszínvonalának emelkedése még a nagyon szegény országokban is – kedvező feltételek mellett – egészségi állapotuk javulásához vezet­het, pusztán az egyéni magatartás változása révén (jobb étrend, jobb személyi higiénia, moszkitóhálók használata stb.). De általánosságban a tapasztalat nem támasztja alá a „gazdagabb: egészségesebb" tézist. A várható élettartam folytatódó növekedése a fejlett tőkés országokban legnagyobbrészt a megelőzésre irányuló ama gyakorlat további elmé­lyülésének tudható be, amely eleve kiváltotta a várható élettartam forra­dalmát. Viszonylag csekély szerepe volt a jobb táplálkozásnak vagy az egyéni fogyasztás más elemeinek, és csak 10-15%-ban játszott szerepet az egészségügyi ellátás.8 Továbbá, a javulás nem ott volt a legszámotte­vőbb, ahol a jövedelmek a legjobban nőttek, hanem ahol a jövedelmek megoszlása a legkevésbé egyenlőtlen. A leggazdagabb országok körén belül nem a GDP szintje, hanem a jövedelemegyenlőség mértéke hatá­rozza meg az átlagos várható élettartamot. (Wilkinson 2005, 4. fejezet, különösen 119-123.)

Ám épp az egyetlen dolog, amit a kapitalizmus újra és újra hiba nélkül mindig képes reprodukálni, az az egyenlőtlenség: egyrészt a munka­erőpiac normális működése és az értéktöbblet tőketulajdonosok általi elsajátítása révén (osztalék és járadék formájában); másrészt a tőkének a közpolitikára – az adórendszerre, a társadalmi infrastruktúrára (oktatás, egészségügy, tartós ápolás és társadalombiztosítás) – gyakorolt hatásán keresztül.9 A kapitalizmus inherens tendenciája a egyenlőtlenség elmé­lyítése mindeme dimenziók mentén, és minél inkább megszabadítják a korlátoktól, annál kiáltóbb lesz az egyenlőtlenség. A neoliberális kor­szakban, az 1970-es évektől kezdve, az egyenlőtlenség szinte mindenütt növekedett, különösen az olyan országokban, mint az Egyesült Államok vagy az Egyesült Királyság, ahol a legkövetkezetesebben alkalmazták a neoliberális gazdaság- és társadalompolitikát; de nőtt az egyenlőtlenség a gazdag és szegény országok között is. (Smith et al. 2003, 459-465) Sok volt kommunista országban a kapitalizmusra való hirtelen áttérés hatása még rosszabb volt – a rendszerváltozás a mortalitás sokkoló növekedését eredményezte, különösen a férfiak körében.

Összetett és széles körben vitatott kérdés, hogy milyen mechanizmu­sokon keresztül termeli ki az egyenlőtlenség a rossz egészségi állapotot. (Smith /Ed./ 2003, xxxv-xxxvii. és 440) Az anyagi nélkülözés, amelyek­nek a szegények gyakrabban ki vannak téve, közvetlenül is egészség­ügyi kockázatokat (fertőzések, alultápláltság, krónikus betegségek és sérülések), fejlődési problémákat (késleltetett vagy gátolt kognitív és kapcsolatteremtési képesség), szociális problémákat (a szocializáció, valamint a munkára és a családi életre való felkészülés terén) idéz elő; és mindeme problémák halmozódhatnak és egymást erősíthetik, különböző életkorban különböző betegségeket okozva. (Raphael 2006, 651-677) A Richard Wilkinson sokat idézett elméletét alátámasztó bizonyítékok – Wilkinson elmélete szerint az alacsony gazdasági és társadalmi státusz már önmagában is patologikus fiziológiai reakciókat idéz elő – nem iga­zán meggyőzőek, de afelől kevés kétség van, hogy az aktív és szoros emberi viszonylatok pozitív és kölcsönös hatása sokféle módon segíti a jó egészségi állapotot, és az egyenlőtlenség általában rombolóan hat e tényezőkre. (Wilkinson 2005, valamint Wilkinson – Pickett 2009, 66-67) Ez különösen releváns a mentális betegségek vonatkozásában, mint amilyen a napjainkban járványos méreteket öltő, a legegyenlőtlenebb országokban a felnőttek negyedét-ötödét érintő depresszió.

Az összefüggések komplexitása csak úgy ragadható meg, ha különbö­ző korokban élt generációk különféle társadalmi körülmények között leélt élettartama folyamán elszenvedett egészségügyi problémák specifikus meghatározó tényezőit kutatjuk. Például bizonyos időskori betegségek, mint a gyomorrák, a TBC, vagy az agyvérzés olyan, kora gyermekkorban történt eseményekhez köthetőek, amelyek főleg szegény családokban fordulnak elő. Más betegségek leginkább a fiatal felnőttkorhoz köthető események vagy magatartás eredményeképpen állnak elő, mint a balese­tek vagy munkahelyi sérülések – ezek szintén gyakrabban fordulnak elő szakképzetlen fizikai munkásokkal; megint más betegségeket kifejezetten időskorban felmerülő tényezők okoznak. Az egyenlőtlenségnek a korai fázisokban megnyilvánuló hatásai kombinálódhatnak, és halmozottan növelhetik az egyén kitettségét a betegségeknek a későbbi fázisokban.

A betegség további oka lehet bármelyik életkorban az elégtelen orvosi ellátás, márpedig az orvosi ellátáshoz való hozzáférés többnyire a legke­vésbé jómódúak, vagy a nem, etnikai hovatartozás, rokkantság, fogyaté­kosság stb. miatti hátrányos helyzetben lévők számára szokott leginkább gondot okozni. Még az Egyesült Királyságban is, ahol az egészségügyi költségeket majdnem teljes egészében adóbevételekből finanszírozzák, és gyakorlatilag ingyenesek mindenki számára, általában érvényesül a Julian Tudor Hart által megfogalmazott nevezetes „inverz ellátás törvé­nye" – vagyis a kapott orvosi figyelem többnyire fordítottan arányos az orvosi figyelem iránti szükséglettel. E szabály egész földrajzi térségek lakosságára, de az egyénekre és a közösségeken belüli csoportokra is érvényes – így például a legszegényebb skizofrén betegek csoportja átlagban nyolc évvel később kap kezelést, mint a leggazdagabbaké, és a teljes népességen belül a legszegényebbek súlyos szívbetegségét sokkal kevésbé látják el, mint a leggazdagabbakét. (Hart 2006, 67. és 145. oldal, 58. lábjegyzet; valamint Smith 2003, 494) A fejlődő országok legtöbbjé­ben – ha ugyan nem az összesben – az 1945 után létrehozott, államilag finanszírozott és működtetett egészségügyi rendszerek elsorvadtak, helyet adva a privát, szabályozatlan és veszélyes szolgáltatásoknak, úgyhogy bizonyos területeken a korábban elért haladás az egészségügyi állapot terén romlásba fordult.10 A WHO jelentette 2008-ban hogy „a kis, független szolgáltatók sokasága által nyújtott, szabályozatlan, fizetős egészségügyi ellátás – ami eredetileg városi jelenség volt – mára az egészségügyi ellátás domináns formája lett Szubszaharai Afrikában, valamint Ázsia és Európa átmeneti gazdaságaiban".11 Némileg hasonló regresszióra került sor a volt Szovjetunió országaiban, különösen azok­ban, ahol 1990-et követően gyors, tömeges privatizációra került sor. Az öt legérintettebb ilyen országban a munkanélküliség 23%-ra ugrott, a felnőtt férfiak körében pedig a mortalitás megdöbbentő módon 42,3%-ra emelkedett. (Shukler – King – McKee 2009, 399-407)

Az átlagos élettartam tehát minden egyes társadalomban történelmileg meghatározott. A gazdag országokban (ahol majdnem az összes, a szoci­ális viszonyok és az egészség közti kapcsolatokra vonatkozó beható ku­tatást végezték) ellentétes tendenciák kombinációját láthatjuk: csökkenő átlagos mortalitási ráták, de egyben a társadalmi és gazdasági egyenlőt­lenséggel párhuzamosan növekvő szórás a várható élettartamot illetően. Ahogy George Davey Smith találóan összefoglalja: „be lehet azonosítani azokat a társadalmi folyamatokat, amelyek révén a kedvezőtlen hatások­nak való kitettség a kevéssé privilegizált társadalmi körülmények között élők körében koncentrálódik, a születéstől a halálig […] Az egyéneknek és azok szüleinek társadalmilag formálódott táplálkozási, egészségi és környezeti tapasztalatai befolyásolják egyebek mellett a születési súlyt, a magasságot, a testsúlyt és a tüdőkapacitást, ezek pedig a jövőbeli egészségi állapot fontos indikátorai. A testeknek (és a testek történeté­nek) ezek a biológiai aspektusai megdermedt társadalmi viszonyokként is felfoghatóak." (Smith /Ed./ 2003, xvii. [kiemelés a szerzőtől – Leys]).

Közegészségügy12

A társadalmi viszonyrendszer tehát kulcsfontosságú tényezője a né­pesség egészségi állapotának, ennek ellenére az 1980-as évek óta a jelenkori kapitalizmus társadalmi viszonyrendszerének megváltoztatása egyetlen főbb országban nem volt napirenden; elszomorítóan kevés jel utal arra, hogy a betegségek társadalmi okai bárhol is, bármiféleképpen tükröződnének a jelenkori közpolitikában. Az egészség társadalmi de­termináló tényezőivel szembeni kormányzati politika lényegében azok figyelmen kívül hagyása. Még az olyan szerény intézkedéseknek is, mint az adóztatás kevésbé regresszívvé tétele, az iskolai osztálylétszámok csökkentése, vagy a foglalkoztatás bizonytalanságának a mérséklése – mindazoknak az állami döntéstől függő intézkedéseknek, amelyek javíthatnák a legkevésbé egészséges társadalmi csoportok egészségi állapotát -, a prioritásuk alacsony, a politikai retorikától függetlenül, mi­közben az egyenlőtlenség óhatatlanul nő. Ehelyett az egészségpolitika mindenekelőtt az egyénre, és az ő állítólagosan önkéntes viselkedésé­re koncentrál – „a saját egészségi állapot iránti felelősségvállalásra"; másodsorban pedig az egyes betegeknek nyújtott „high-tech" orvosi eljárásokra, holott ez utóbbiak iránti szükséglet nagyrészt fel se merülne másféle társadalmi feltételek mellett.

Mindez drámai visszavonulást jelent ahhoz képest, amilyen ambíciók a közegészségügyi szakmát annak felemelkedő fázisában – a várható élettartam forradalmának sikerei nyomán – jellemezték. A közegész­ségügyi szakma inkább a népesség mint egész, semmint az egyén egészségére, és inkább a megelőzésre, mint a gyógymódra koncent­rált. Amint a társadalmi kérdések előtérbe kerültek a munkásmozgalom felemelkedése nyomán a XX. század első felében, „az orvostudomány figyelmét azoknak a mélyen beágyazódott és széleskörű működési zavaroknak az ingoványára irányította, amelyeket addig alig vett észre: beteges kisgyermekek, fejlődésben visszamaradt gyermekek, vérsze­gény anyák, gyomorfekélyes irodai dolgozók, reuma, hátfájás, agyvérzés, örökölt betegségek, depresszió és a neurózis egyéb formái, valamint az öregkort kísérő betegségek […] Az egészségügyi fenyegetéseknek, amelyekkel a modern társadalom szembenéz, több közük van a fiziológiai és pszichológiai abnormitásokhoz, a széleskörű és talán veleszületett betegséghajlamokhoz a népesség azon részének körében, amelyet a nyomor, tudatlanság, egyenlőtlenség, rossz táplálkozási és lakásviszo­nyok, munkanélküliség és túlmunka diszfunkcionalitásra és improdukti­vitásra ítélt. Hogy az orvostudomány megküzdhessen az életeknek eme pazarlásával, a nélkülözéssel és szenvedéssel, pozitív és szisztematikus megközelítésre van szüksége, felvállalva a szemlátomást egészséges és normális emberek tervszerű felülvizsgálatát csakúgy, mint a betegekét, a kisgyermekkortól az öregkorig történő nyomon követést, feljegyezve a krónikus, örökölt és alkati betegségek előfordulását, a betegségek előfor­dulásának statisztikai egybevetését olyan változókkal, mint a jövedelem, képzettség, osztály-hovatartozás, étrend és lakáskörülmények." (Porter 1999, 633-634)

Az 1980-as évek végére azonban az ilyen ideálokat (csakúgy, mint a hozzájuk inherensen kapcsolódó, állam-centrikus megközelítést, és a – talán – enyhén autoritárius felhangot) határozottan elutasították, és nem csupán a vezető neoliberális országokban. A közegészségügyben dolgozó orvosok rámutattak, hogy a közegészségügyi tapasztalatokra támaszkodó társadalom- és gazdaságpolitikára nagyobb szükség vol­na, mint valaha. Fenntartották, hogy a közpolitika minden területét mint az egészségpolitika egy-egy elemét kellene tekinteni, és mind a fizikai környezetet (szennyezés, globális felmelegedés, energia, a termőföld minőségének romlása stb.) mind pedig a társadalmi környezetet (munka­nélküliség, lakhatás, közlekedés, élelmiszer-termelés) közegészségügyi problémaként kell kezelni. A közegészségügynek és az egészségügyi szolgáltatásoknak ki kell egészíteniük egymást. De a gyakorlatban gyakran ennek ellenkezője valósult meg, ahogy azt egy brit orvos ak­koriban megállapította: „a [közegészségügy és az orvosi ellátás közti] komplementer viszony meg nem értését ékesen bizonyítja, valahány­szor egy miniszter figyelmen kívül hagyja a szegénység, a kényszerű munkanélküliség, a hajléktalanság és egyéb egészségügyi kockázatok nagyarányú növekedését az elmúlt évtized folyamán, és azzal kérkedik, hogy a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat »több pácienst kezel, mint valaha«, nyilvánvalóan azt képzelve, hogy ez valamiféle egészségügyi vívmány!" (Draper 1991, 20)

Amikor még az európai szociáldemokrata pártok is lemondtak a köz­egészségügy eredeti ideáljairól, a közegészségügy egykor nagy presz­tízzsel bíró művelői sokat veszítettek befolyásukból. Korábbi katalizátor­szerepüket a társadalom- és gazdaságpolitika (pl. a teljes foglalkoztatás) valamint az egészségpolitika összekapcsolásában, amely tipikusan a szociáldemokrata politikacsinálókkal való szoros kapcsolataikon alapult, továbbá az egészségügyi ellátásnak a lakossági szükségletek tanulmá­nyozásán alapuló tervezésében játszott középponti szerepüket felváltotta a „piaci jelzésekre" való hagyatkozás.13 A közegészségügy szerepe a világméretű pandémia-fenyegetésekre adandó válaszlépések megterve­zésére, valamint az egyének „életstílus-választásainak" a közoktatásban történő befolyásolására zsugorodott. Sok pénzt költenek a dohányzás és az alkoholfogyasztás csökkentésére vonatkozó médiakampányokra, és a több testmozgás és jobb táplálkozás népszerűsítésére, míg az egyenlőtlenségből fakadó alapfeltételekről – amelyek miatt az emberek dohányoznak, túlzásba viszik az ivást, rosszul táplálkoznak (mivel a jó táplálék többe kerül, és még többe kerül a szegény területeken, mint a jómódú lakónegyedekben) – beszélni sem lehet, nemhogy megváltoztatni azokat. 1997-ben két közegészségügyben tevékenykedő vezető orvos arra jutott, hogy: „Az Egyesült Királyságban az egészség terén jelentős és növekvő az egyenlőtlenség. E különbségek kezelésének alapvető módja egyértelműen egy méltányosabb társadalom irányába mutató széleskörű társadalmi és politikai változás lenne. A közegészségügy gya­korlói képtelenek lesznek elérni fő célkitűzésüket – a lakosság egészségi állapotának javítását – ha nem válnak az ilyen változások szószólóivá." (Smith – Ben-Shlomo 2003, 496)

De egy dolog ilyen változásokat szorgalmazni a szakmai folyóiratok­ban, és egészen más dolog a nagy nyilvánosság előtt folyó vitákban energikusan képviselni e változások szükségességét, miközben az összes meghatározó párt úgy döntött, hogy nem képes, vagy nem is kíván ilyen változtatásokat végrehajtani. Az ilyesfajta szószólói szerep a kutatási források elapadásával, sőt akár a kutatók szakmai reputációja ellen kormányzatilag szervezett támadások kockázatával is jár.14 E téren nincs jelentős különbség az országok között, amióta a neoliberalizmus megszilárdította hegemóniáját.

Egészségügy a terápia forradalma óta

Az orvostudomány és – technológia XX. századi forradalma első ízben tette lehetővé sok halálos betegség gyógyítását, az élet meghosszab­bítását, a fájdalom enyhítését és az életminőség javítását. Mihelyt ez világossá vált a közvélemény számára, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés az emberek félelmeinek és reményeinek fókuszába került. Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést még emberi joggá is nyilvánították az emberi jogok 1948. évi egyetemes nyilatkozatának 25. cikkelyében.15 Aneurin Bevan, az 1948-ban elindított brit Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) megtervezője, joggal jellemezte az NHS-t „a félelemtől való szabadság"-ként, és az 1950-es évek végére majdnem az összes ország kormányának engednie kellett az univerzális egészségügyi ellátást követelő erős munkásmozgalmaknak. Nagyjából átfogó, társadalombiztosítási befizetések vagy adók által finanszírozott, nőket, gyermekeket és munkásokat is befogadó állami egészségügyi rendszerek váltották fel az egészségügyi magánszolgáltatók piacait és a másodrangú, osztály-meghatározottságú szolgáltatásokat, ezzel hatal­mas új terület nyílt meg a kvalifikált közalkalmazás előtt.16 1965-ben még az Egyesült Államok is bevezette a szabad közfinanszírozású egészség­ügyi ellátást a nagyon szegények (Medicaid) és az összes 65 év feletti számára (Medicare). A kommunista országokban a mindenki számára államilag nyújtott egészségügyi ellátás vált a normává. A „harmadik világ" országaiban az állami ellátórendszer forráshiánnyal és hatalmas túlkereslettel küszködött, de elvben az állam által biztosított univerzális ellátás széles körben elfogadottá vált.

Hasonlóan a mortalitási forradalmat lehetővé tevő közegészségügyi intézkedésekhez, a tőkések – és igen gyakran az orvosok is – kezdet­ben ellenálltak az univerzális ellátásra való áttérésnek. A rendszer ha­talmas népszerűsége azonban leküzdte az orvosi szakma ellenállását – a szakma kiemelkedően jó alkalmazási feltételeket kért és többnyire kapott az új rendszer működtetéséért cserébe. Némely nyugat-európai országban lehetővé tették, hogy jelentős magánszektor is működjön a társadalombiztosítási alapú rendszerek mellett. A legtöbb új közösségi finanszírozású egészségügyi rendszerben az orvosokat továbbra is az ellátások után fizették, így a rendszer inherens módon ösztönzött a felesleges kezelésekre és a költségek felverésére. A rendszer ebből adódó gyengeségeit kihasználták a közösségi finanszírozás és uni­verzális egészségügyi rendszerek ellenségei, amikor a háború utáni kompromisszum fölborult az 1970-es évek végén. De az ingyenes egészségügyi ellátás mélyen beágyazódott alapelvvé vált a legtöbb OECD-országban.

A terápia forradalma azonban egyben a tudományalapú gyógyszer­ipar drámai növekedését is magával hozta, amelyet később követett az ehhez szorosan kapcsolódó biotechnológiai ipar. E tőkés ágazatok masszív gazdasági és politikai hatalommal bírnak, és szorosan kap­csolódnak a szintén befolyásos egészségügyi magánbiztosítási és szolgáltató iparhoz is, különösen az Egyesült Államokban.

2008-ban a világméretű gyógyszereladásokat több mint 600 milliárd dol­lárra becsülték – ennek kétharmada a húsz legnagyobb vállalattól jött, amelynek legtöbbje amerikai vagy nyugat-európai. A biotechnológiai cégek becsült bevételei 51 milliárd dollárra rúgtak 2005-ben, de várakozás szerint túl fogják szárnyalni a gyógyszer-árbevételeket; és ott van még a gyógyszer-technológia, a képalkotás és a számítógépesített sebészet terén elért haladás mögött a gyorsan bővülő orvos-technológiai ipar, évi 200 milliárd dollár körüli évi bevétellel. A gyógyszeripar jelenleg az egész­ségügyi kiadások 10%-át teszi ki az OECD-országokban.

1900 előtt a korlátozott számú hatásos készítményt, mint pl. az asz­pirin, egyre nagyobb arányban a Bayer, illetőleg a német vegyiparból leágazó egyéb cégek gyártották. A terápia forradalmát elindító kutatáso­kat legnagyobbrészt állami finanszírozású egyetemi laboratóriumokban vagy adományokból fenntartott kutatóintézetekben folytatták. De ahogy a hatásos új gyógyszerekben rejlő gazdasági potenciál nyilvánvalóvá vált az 1930-as években, a mára közkeletű márkanévvé vált gyógyszeripari cégek – Hoffman La Roche, Merck, Eli Lilly, a GlaxoSmithKline-t fúzióval létrehozó cégek – drámai mértékben bővítették tevékenységüket, kuta­tószemélyzetet vettek fel, és beruházásokat eszközöltek a gyógyszer­tesztelésbe és a marketingbe.

Az 1980-as évekre azonban úgy tűnt, hogy a súlyos betegségek esetén jelentős javulást, vagy éppenséggel gyógyulást lehetővé tevő új gyógyszerek feltalálásának korszaka lezárult, és az innováció üteme azóta csökkent: a bejegyzett új gyógyszerek száma az 1990-es évek­ben szokásos évi 50-ről mára mintegy évi 20-ra esett vissza. (Goldacre 2008, 185) A küszöbön álló áttörésre vonatkozó állandósult ígéretekkel szemben a lényeget tekintve az oxfordi Regius orvosprofesszor 1990. évi józan ítélete bizonyult helyesnek: „úgy tűnik, hogy holtpontra jutottunk a nyugati társadalmak leggyilkosabb betegségeinek megértését illetően […] habár egyre többet és többet tudunk a betegségek kifejlődésének apró részleteiről, kevés haladást értünk el annak megállapításában, hogy miért merülnek fel egyáltalán a betegségek." (Porter 1999, 595-596)

A gyógyszercégek egyik válasza erre az új helyzetre az „engem is" gyógyszerek, vagyis már létező, más vállalatok által levédett gyógyszerek majdnem azonos, a gyógyító hatást illetően egész minimális fejlesztést tartalmazó változatainak létrehozása volt, amelyek épp csak annyira különböztek az eredetitől, hogy szabadalmaztathatóak legyenek. Az új gyógyszereknek mintegy a fele ebbe a típusba sorolható. (Goldacre 2008, 185) A gyógyszercégek ezen kívül arra használták óriási reklám­költségvetésüket, hogy olyan egészségügyi problémák létezéséről győzzék meg a nagyközönséget, amelyeket a kifejlesztett gyógyszerek állítólag kezelni képesek. Ezek egy része egészen komikus találmány, mint a „nyugtalan láb szindróma", de gyakrabban közkeletű, lényegé­ben normális állapotok, amelyeknek új neveket adtak, mint az „erekciós zavar" (impotencia) és „szociális szorongásos zavar" (félénkség). Óriási vagyonok keletkeztek ilyen módon.

Marcia Angell, a New England Journal of Medicine korábbi szerkesztője szerint: „A gyógyszerforgalmazók – figyelemreméltóan sikeres – straté­giája az volt, hogy meggyőzték az amerikaiakat arról, hogy összesen kétféle ember létezik: az egyiknek gyógyszeres kezelésre van szüksége, a másiknak úgyszintén, csak még nem tud róla." (Angell 2009, 12; idézi Petersen 2008) Angell a Pfizer Neurontin elnevezésű gyógyszerére hivatkozik, amelyet eredetileg az epilepszia kezelésére hagytak jóvá (olyan esetekben, amikor más gyógyszerek hatástalannak bizonyultak). Egy sor akadémiai kutatónak nyújtott javadalmazás fejében e kutatók nevüket adták olyan cikkekhez, amelyek a Neurontinnak egyéb terüle­teken – bipoláris zavar, poszttraumás stressz, álmatlanság, nyugtalan láb szindróma, hőhullámok, migrén, tenziós fejfájás stb. esetén – való kitűnő felhasználhatóságát ecsetelték. Ezenkívül a cég e felhasználási módok promócióját célzó konferenciákat is finanszírozott. így a gyártó képes volt a gyógyszerből 2003-ban kirobbanó sikert kovácsolni, 2,7 milliárd dolláros árbevétellel.17

Az orvosok egy részének cinkosságát – ismét csak elsősorban az Egyesült Államokban – már említettük, de az orvosok nagy pénzekkel való lefizetése (a félmillió dolláros összeg nem szokatlan) azért, hogy a cég stábja által írt cikkekhez adják a nevüket, csak egyik vetületét képezi az orvostudomány gyógyszeripar általi korrumpálásának. Épp­oly megvetésre méltó a kedvezőtlen kísérleti eredmények eltitkolása (amit a gyógyszeripari lobbik által kemény küzdelemben kiharcolt laza reguláció tesz lehetővé), ami később veszélyesnek vagy épp halálos­nak bizonyuló gyógyszerek jóváhagyásához vezetett. (Pl. az amerikai gyógyszerhatóság figyelmen kívül hagyta a vizsgálati eredményt, amely szerint a Merck Vioxx nevű fájdalomcsillapítója egyeseknél növeli az agyvérzés és a szívroham kockázatát.) A gyógyszeripar tudományos bizonyítékokkal szembeni attitűdje időnként nem különbözik a 40 milliárd dolláros forgalmat bonyolító „alternatív" gyógyászati iparétól, amelyet a tudományos bizonyítékoknak mint irreleváns tényezőknek a figyelmen kívül hagyása fémjelez.18

Az univerzális egészségügyi ellátást biztosító országokban a gyógy­szeripar hatalmas nyomást gyakorol a kormányokra, hogy megvásároljon olyan gyógyszereket, amelyek legjobb esetben is csak kismértékben hosszabbítják meg olyan betegek életét, akik javarészt időskori betegsé­gekben szenvednek. A gyógyszercégek ezen kívül a lehető legmagasabb árat igyekeznek kialkudni, arra hivatkozva, hogy a kutatás és fejlesztés költségeinek meg kell térülniük azon viszonylag kevésszámú gyógyszer értékesítéséből, amely a kísérletek során hatékonynak bizonyul – habár e cégek promóciós költségei messze (a becslések szerint két-három-szorosan, vagy még nagyobb mértékben) meghaladják a kutatásra és fejlesztésre fordított összegeket. És ha tehetik, nem haboznak a fenye­getéssel, hogy máshova helyezik tevékenységüket, ha követeléseiket nem teljesítik.19 Mostanáig kevés jele van annak, hogy bármely állam, amelyben a gyógyszercégek megtelepedtek, hajlandó lenne hatékonyan megfékezni a gyógyszeripar túlkapásait. Másfelől a gyógyszeripar nem szívesen fekteti a részvényesek pénzét olyan betegségek kezelésének a kutatásába, amelyek a szegény országok kevéssé fizetőképes lakosait sújtják. A Global Forum for Health Research becslése szerint az orvosi kutatásra fordított évi 70 milliárd dollár 90%-át olyan betegségek vizsgála­tára fordítják, amely a betegségek okozta globális szenvedésnek csupán 10%-áért felelős.20

A gyógyszeripar tetemes reklámkiadásainak ideológiai hatása is van, miután az egészségügyi problémák okainak feltárása helyett a kezelés kerül a figyelem középpontjába. A média is együttműködik, cikkeket közöl az újfajta terápiák várható csodás eredményeiről, arról, hogy az őssejt-terápia helyreállítja majd „az idősek látását, a bénák gerincve­lőjét, a cukorbetegek inzulintermelő sejtjeit",21 vagy az orvosi genetikai és nanotechnológiai kutatásokról („molekulaméretű robotok képesek lehetnek kijavítani az egyes sejteket vagy akár DNS-szálakat, így az emberek kétszáz évig is elélhetnek majd az öregedés bármilyen látható jele nélkül").22 Ezzel szemben a mentális betegségek vagy az alkoholiz­mus – ezek sokkal szélesebb körben sújtják a fejlett országok lakosságát, mint a bénulás, cukorbetegség stb. – jóval kevesebb figyelmet kapnak. Márpedig e bajok megoldásához azok társadalmi-gazdasági gyökereivel is kezdeni kellene valamit.

A terápia forradalma tehát a kapitalizmus viszonyai között ellent­mondásos eredményt hozott a globális egészségi állapotot illetően. A főként adóból finanszírozott egyetemeken és más, nem profitorientált laboratóriumokban folytatott orvosi alapkutatás révén gyógyíthatóvá váltak korábban gyilkos fertőző betegségek, és e kutatások továbbra is csodálatos jótéteményekkel szolgálnak mindazoknak, akik elég gaz­dagok ahhoz, hogy fizessenek értük, vagy pedig elég szerencsések, és olyan országban élnek, ahol még léteznek megfelelő mértékben finanszírozott egyenlő hozzáférésű egészségügyi rendszerek. Az im­munológia, illetőleg a fejlett orvosi technológia és sebészet eredményei is kétségtelenül ragyogóak. Mégis, miközben ezek az eredmények jelentős mértékben éreztetik hatásukat a szegény országokban is, legtöbbjük olyan problémákra fókuszál, amelyek a világ legnagyobb része számára nem tartoznak a legégetőbbek közé. Nő az aggodalom azzal kapcsolatban, hogy még az egyetemi orvosi kutatások irányát is egyre inkább a gyógyszeripari és orvos-technológiai cégek érdekei határozzák meg: vajon milyen mértékben határozza meg a vállalati finanszírozáshoz való hozzáférés azt, hogy egy problémát milyen mélységig kutatnak?23 Annak története, hogyan gátolták, nyomták el, vagy hozták rossz hírbe és lehetetlenítették el a rák környezeti okainak kutatását, és hogyan korlátozták a rákkutatás előrehaladását az egyéni kezelési módokra, miközben a gyógyszer gyártók termékei folyamatosan termelték az új betegeket, a gyakorlatban kevés bizakodásra ad okot a mai orvostudomány jótékony természetét illetően. (Davis 2007) És a kapitalizmus időnként még le is rombolja az orvostudomány ered­ményeit, például az antibiotikumok túlzott és gyakran szabályozatlan használatának ösztönzésével, ami az új, ellenálló baktériumtörzsek kialakulásához vezetett.24

Egészségügy és legitimáció: ideológia

A kritikai társadalomelemzők mindig elismerték az egészségügy legitimá­ló szerepét, míg ugyanakkor azt is hangsúlyozták, hogy a modern gazda­ságnak szüksége van arra, hogy a munkások egészségileg alkalmasak legyenek a számukra kijelölt feladatok ellátására.25 De hogy mekkora részüknek kell egészségesnek lenni, és pontosan mennyire kell egész­ségesnek lenniük, az már más kérdés. A tény, hogy engedik fokozódni az egyenlőtlenséget és az ebből fakadó egészségügyi költségeket, továbbá az a tény, hogy a munkát folyamatosan áttelepítik a gazdag országokból azokba az országokba, ahol a munkavállalók egészségi állapota jóval gyatrább, és alacsonyabb a várható élettartam, azt sugallja, hogy ez a követelmény nem olyan szigorú. Habár a XX. században talán széles körben elfogadottá vált – Roy Porter szavaival -, hogy „a bonyolult ter­melői és fogyasztói gazdaságok gördülékeny és hatékony működéséhez éppúgy szükség van a lakosság jó egészségi állapotára, mint a megfelelő írástudásra, képzettségre és törvénytiszteletre" (Porter 1999, 631), „de a neoliberális korszak állami politikája azt sugallja, hogy ezek közül csak az utolsót tekintik igazán lényeges követelménynek".26

Ez 1990 után vált világossá, amikor a neoliberális politikacsinálók neki­láttak a társadalmilag finanszírozott egészségügy rekommodifikációjának (újra árupiaci alapokra helyezéséhez). Világossá vált, hogy az egészségügy éppoly messzemenően ideológiai konstrukció is, mint amennyire anyagi valóság. Nem az egészségügyi ellátás minősége, vagy akár hozzáférhetősége, hanem a domináns ideológia egyéb elemeihez kapcsolt tálalása az, ami a döntő tényező a legitimitás szempontjából. A nyilvános diskurzusban a közösségileg nyújtott egészségügy témakörét nem a „szegénység", a „lakáshelyzet", az „ipari szennyezés", vagy a „belvárosi körzetek elszegényedése" összefüggésében emlegetik, hanem a „költség", „adóztatás", „bürok­rácia", „jóléti rendszer", „öngondoskodás", valamint az „állam" (negatív jelzőkkel összekapcsolva, mint „paternalista", „központosított" vagy „sztálinista" stb. állam,) fogalmaival társítva artikulálják. A neoliberális ideológiába megfelelően beágyazva – vagyis a „termelékenységgel", „hatékonysággal" vagy „a választás szabadságával" együtt artikulálva – az egészségügy reprezentálhatóvá válik úgy, mint ami éppolyan áru, mint bármi más. Az amerikai privát egészségügyi ipar masszív pénzeket költött az államilag finanszírozott, mindenki számára elérhető egészség­ügy veszélyének elhárítására, de ez önmagában véve nem lett volna elégséges: döntő fontosságú volt a szélesebb ideológiai kontextus. Az a hiedelem, hogy a magánvállalkozások hatékonyabban képesek szállítani a fogyasztó számára az egészséget, hogy az egészség adóbevételekből történő biztosítása gyengítené a saját erőre támaszkodást, amelyről az amerikaiak oly nevezetesek, továbbá a vád, hogy az állami egészségügy „szocialista", egészen mostanáig erősebbnek bizonyult, mint az egyen­lőbb hozzáférés vágya.

Ami Európát illeti, a rekommodifikációs törekvésekhez kapcsolt retorika különösen két témát sulykol: a költségleszorítást, illetve a hatékonyságot. A költségek visszaszorítását mint megkérdőjelezhetetlen szükségszerű­séget állítják be, azzal érvelve, hogy a költségek elkerülhetetlenül nőnek; ez pedig azért van így, mert az egészségügyi ellátás iránti kereslet végte­len, e keresletet egyre fűtik az állandóan növekvő lakossági elvárások, a népesség elöregedése, valamint a költséges új kezelési módok folyama­tos bővülése. Ezzel szemben az egészségügyre fordított költségvetési kiadások nem csupán végesek, de – a propaganda állítása szerint – már el is érték azt a határt, amit a költségvetés még egyáltalán „megengedhet magának". Emiatt lesz a hatékonyság – a privatizációs retorika második fő toposza – oly fontossá; és az állítás szerint a hatékonyságot csak a verseny által szabályozott privát egészségügyi szolgáltatás képes biz­tosítani. A fenti érvek egyike sem állja ki az alapos vizsgálat próbáját.

Egy 1998-as cikkében, amelyet minden egészségpolitikusnak és egészségüggyel foglalkozó újságírónak el kellene olvasnia, Penelope Mullen meggyőzően kimutatta, hogy a kereslet nem végtelen – az em­berek végesek, csakúgy mint szükségleteik, és a legtöbb esetben az orvosi ellátásra irányuló kívánságaik is. Az a közgazdasági elméletből származó absztrakt állítás, hogy minden olyan jószág iránti kereslet vég­telen, amelynek az ára zérus, meggyőző lehet a neoliberális agytrösztök személyzete számára, viszont ellentmond a józan észnek, különöskép­pen ha az egészségügyi ellátásról van szó.27 Azonfelül, a korlátozottan rendelkezésre álló empirikus adatok azt mutatják, hogy a specifikus kezelési módok iránti szükségletek kielégíthetőek a józan ész határain belül maradó ráfordítások mellett. Az az állítás is hamis, hogy az új orvosi technológia mindig emelkedő költségeket jelent. Az ún. kulcslyuksebészet például – sok új gyógyszerhez hasonlóan – számos esetben a költségek csökkenését eredményezte a kórházi tartózkodás idejének lerövidítése vagy akár eliminálása révén; és az új technológiák költsége, amely egyébként gyakran jócskán tartalmaz monopoljáradékot is, többnyire gyorsan lecsökken, miután széles körben kezdik alkalmazni. A lakosság elöregedésével járó költségemelkedést is gyakorta eltúlozzák, mivel az emberek tovább maradnak egészségesek. Az egészségügyi kiadások mintegy fele továbbra is az élet utolsó néhány hónapjára koncentrálódik, akárhány évesen is halunk meg.

Mullen arra is rámutat, hogy míg az egészségügyre fordított összeg va­lóban véges, a kiadások tényleges szintje politikai kérdés. Hogy mennyi az, amit a társadalom „megengedhet magának", kollektív döntés kérdése; az az érvelés, amely szerint mihelyt az egészségügyi kiadások szintje eléri a GDP 8, 10 vagy 15%-át, itt az ideje a „nehéz döntéseknek" az ellátáshoz való hozzáférés mennyiségi korlátozását illetően, nem egyéb (többnyire jobboldali) politikai véleménynél. Amiről itt igazán szó van, az nem a nemzeti jövedelem egészségügyre fordított hányada, hanem hogy ez utóbbi mekkora részét fizetik adóból; azok ugyanis, akiknek van pénzük, szeretik maguk elkölteni azt. Jelenleg az Egyesült Államok GDP-jének 18%-át költi egészségügyre; ez messze a legmagasabb hányad a világon, és az utóbbi időben közel egy százalékponttal nőtt évről évre. A Kongresszusi Költségvetési Iroda (CBO) 2007. évi előrejelzése szerint 2082-re a kiadások elérik a GDP 49%-át. (The Long-Term… 2007) Ezzel a múltbeli trendek alapján képzett extrapolációval az Egyesült Államok egészségügyi rendszere költséges voltát akarták megvilágítani, de ehelyett sok olvasó úgy értelmezte, mint ami bizonyítja, hogy az egész­ségügyi ellátás iránti kereslet „végtelen", és hogy szükség van a teljes amerikai egészségügyi kiadások adókból fedezett részének (ez 2007-ben a GDP 7%-ára rúgott) lefaragására. A valódi problémát, nevezetesen hogy az Egyesült Államokban az egészségügyi költségek a rendszer piaci jellege miatt magasak, a jelentés nem nevezte néven.28

Akárhogyan is, nem létezik olyan szükségszerű határ, ami fölé az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya ne emelkedhetne, ameddig a GDP maga növekszik. Ahogy arra William Baumol rég rá­mutatott, pozitív növekedés mellett a GDP egyre növekvő arányát lehet fordítani egészségügyre (vagy bármilyen más, szükségképpen munka­igényes szolgáltatásra) úgy, hogy eközben egyre többet lehet fordítani azon szektorok termékeire is, amelyek esetében a munkaköltségek folyamatosan csökkennek.29 És tulajdonképpen nem is lenne rossz egy olyan országban élni, amely nemzeti jövedelmének a felét arra költi, hogy lakosságát minden lehetséges eszközzel (beleértve egy racionáli­san szervezett univerzális egészségügyi ellátórendszert) egészségessé tegye. Egy ilyen országban kiteljesedne a német kutató orvos és egész­ségpolitikus, Rudolf Virchow azon sokat idézett megjegyzésében rejlő progresszív potenciál, mely szerint „a politika nem egyéb, mint orvoslás nagy méretekben".30

Ami pedig azt az érvet illeti, hogy a magán-egészségügy hatékonyabb, mint az állami vagy nem profitorientált ellátás -, nos, ennek az érvnek a közkeletű elfogadottsága a legkevésbé sem tapasztalati bizonyítékokból ered. A legjobb empirikus bizonyítékot maga az Egyesült Államok szolgál­tatja, ahol elegendően nagy minta áll rendelkezésre egyrészt a nonprofit jelleggel működtetett HMO-k (Health Maintenance Organizations), más­részt profitelvű (úgynevezett „befektetői tulajdonban lévő") szervezetek összehasonlítására. A vezető amerikai kutatók által 1999-ben készített tanulmányban, amelyben a vizsgált minta magában foglalta a HMO-k által ellátott teljes népesség 56%-át, a következtetés egy döntő vonatko­zásban kategorikus volt: „Összevetve a nonprofit HMO-kkal, a befektetői tulajdonú ellátási csomagok mind a tizennégy, az ellátás minőségére vonatkozó indikátort illetően alacsonyabb pontszámot értek el […] a be­fektetői tulajdonlás konzisztensen alacsonyabb szintű ellátással párosult." (Himmelstein et al. 1999, 159) Ez az eredmény nem kellene hogy bárkit is meglepjen. Egy olyan szolgáltatói szektorban, amely oly nagy mérték­ben a magasan kvalifikált munkán alapul, a profit kinyerésének legfőbb eszköze a szolgáltatásnyújtás ipari modellje felé való elmozdulás lehet: kisebb személyzet, a személyzet kompetenciaszintjének csökkentése, a konzultációra fordítható idő lefaragása stb.) – az ellátás minőségének kárára. Kivéve persze, ha a verseny nem kényszeríti ki az erőforrások hatékonyabb felhasználását. Az erre vonatkozó adatok azonban épp az ellenkezőjét mutatják. Egy széles körű, 132 összehasonlító tanul­mányt vizsgáló áttekintés – a benne szereplő tanulmányok profitelvű és nonprofit alapú kórházak, idősotthonok, HMO-k, otthoni ápolásra szakosodott szervezetek és művese-állomások működését vetették össze 1980 és 2000 között – arra az eredményre jutott, hogy a nonprofit szervezetek gyakrabban nyújtottak jobb teljesítményt mind költséghaté­konyság, mind minőség szempontjából a profitorientált szervezeteknél. (Rosenau – Linder 2003a, 219-241; Rosenau – Linder 2003b, 183-187)

És ezek az összevetések csak a történet felét mondják el, miután az Egyesült Államokban valamennyi szolgáltató a piacon működik. A piaci viszonyok közötti létezés költségei – az egészségbiztosítási csomagok és egészségügyi ellátó helyek promóciós költségei, a biztosítottak és az ellátást nyújtók közti szerződéskötés költségei, minden egyes kezelés könyvelésének és számlázásának a költségei, a befutó fizetések admi­nisztrálásának és a nem teljesített fizetések behajtásának, a könyvvizs­gálatnak és a pereknek a költségei – tetemesek.31 A gyakran emlegetett hüvelykujjszabály szerint az Egyesült Államokban minden egészségügyre költött dollár egyharmada valójában adminisztrációra megy el. Ezzel szemben a brit Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) adminisztrá­ciós költségeit az 1970-es évek közepén – mielőtt megkezdték volna a piacosítását – 5-6%-nyira becsülték.32

Az az állítás (azaz többnyire csak feltevés), hogy a profitorientált vállalatok által nyújtott egészségügyi ellátás eredményesebb vagy költ­séghatékonyabb, mint a közösségileg finanszírozott ellátás, még annak a közgazdasági elméletnek is ellentmond, amelyre a piac szószólói oly szívesen hivatkoznak. Egy érdekes epizód során, amikor a brit állam­kincstár 2003-ban megkísérelt kidolgozni egy indoklást arra nézve, hogy miért vezetik be a közszolgáltatások termelékenységének a mérését, arra a maga számára váratlan következtetésre jutott – az ún. közösségi választás elméletének elemi szintű alkalmazásával -, hogy a piac nem hatékony az univerzálisan hozzáférhető egészségügyi ellátás nyújtását illetően. A páciensek és az orvosok közti „információs aszimmetria", az egészségügyi szolgáltatást nyújtók inherens helyi monopolpozíciója, a kikényszeríthető szerződések megkötésének és monitoringjának ne­hézségei és költségei, a kockázat magánszolgáltatókra terhelésének lehetetlensége („nehéz lenne hagyni, hogy a bukott kórházak csődbe menjenek", ahogy a tanulmány kereken kimondja), a magán-egészség­ügyi biztosítás keretében felmerülő perverz ösztönzők33 – mindezeket a tényezőket, amelyek miatt az univerzális egészségügyi ellátás kevésbé eredményes és költséghatékony magánszolgáltatókkal, mint közösségi­leg nyújtott ellátás esetén, lelkiismeretesen számba vette a szóban forgó jelentés. (A dokumentum szerzője nyilvánvalóan még a közhivatalnokok régi iskolájához tartozott, és nem volt meg benne a készség arra, hogy tetszés szerint olyan „politikai döntésen alapuló bizonyítékot" szállítson, amilyet a miniszterek kapni szeretnek, szöges ellentétben a „bizonyí­tékokon alapuló politikai döntéssel", amely iránt saját állításuk szerint oly elkötelezettek.34) De a kormányzat teljességgel figyelmen hagyta a tanulmány következtetéseit. 2009-re már javában folyt az angliai NHS egészségügyi piaccá való feltördelése, amelyben a magánvállalatok szerepe folyamatosan növekszik.35 (Wales és Skócia – a devolúcióval nyert mozgásterét felhasználva – ellenállt.)

Az egészségügyi ellátás rekommodifikációja

Vicente Navarro már 1976-ban látnoki módon leírta, hogy a kapitaliz­mus körülményei között az elkövetkező három évtizedben a domináns egészségügyi téma […] a jelenkori kapitalizmus azon tendenciája lesz, hogy a közszol­gáltatásokat a piacon adásvétel tárgyául szolgáló árucikké változ­tassa. E tendenciát tükrözi a brit konzervatívok, valamint az amerikai konzervatívok (és szép számú liberális) arra irányuló nyomásgyakor­lása, hogy az egészségügyi szolgáltatás nyújtásában végbemenjen a visszarendeződés a magánszféra irányába, állítólag a hatékonyabb és jövedelmezőbb működtetés érdekében. Ebben a sémában a közösség fizet a szolgáltatásért, miközben a magánszereplőké a profit. (Navarro 1976, 216)

Ez az 1970-es évek neoliberális ellenforradalmának kulcsmozzanata. Korábban a tőke megelégedett azzal, hogy kórházakat épített, orvosi felszereléseket és más szükséges kellékeket adott el a közösségileg finanszírozott egészségügyi szolgáltatóknak. Mára megindult abba az irányba, hogy átvegye magát a szolgáltatásnyújtást. Tekintettel arra, hogy milyen kardinális szerepet játszik az egészségügy az emberek életében, illetve hogy az 1945 után oly sok helyen kiépített állami egészségügyi rendszer milyen népszerűségnek örvendett, magyarázatra szorul, hogy a tőke támadása miért járt oly gyakran sikerrel. A globális „dél" országaiban, ahol a bevétel legnagyobb részét az adósságszolgálatra voltak kényte­lenek fordítani, és az IMF által rájuk kényszerített szerkezeti kiigazítási programok keretében fel kellett hagyniuk az állami szolgáltatásnyújtás nagy részével, nincs semmiféle rejtély. Ugyanez érvényes a volt szovjet blokk országaira, amelyeket csődbe vitt a „sokk doktrína", lakosságuk rövid időre Reagan és Thatcher retorikájának bűvöletébe került, és amerikai egészségügyi vállalatok játszották a kormányzati tanácsadó szerepét, magánbiztosítási csomagokat adva el mindenkinek, aki képes volt azokat megfizetni.

De Nyugat-Európában és más iparosodott országokban, ahol az állami rendszerek mélyen meggyökeresedtek és népszerűek voltak, első látásra meghökkentőnek tűnhet, hogy a kormányok sok helyen képesek voltak keresztülverni az állami egészségügy körébe tartozó területeknek a tőke­felhalmozás terepévé való visszakonvertálását. A nemzeti egészségügyi rendszerek különbözőségei, valamint más történeti, kulturális és politikai tényezők miatt a magyarázat országról országra változik. Más tényezők vezettek a német kórházi szektor jelentős részének privatizációjához, mint a svéd alapellátás privatizációjához, illetőleg a PPP-konstrukciók („közszféra-magánszféra partnerség") alkalmazásához ausztrál és ka­nadai kórházak építésénél. Bizonyos közös elemek azonban minden esetnél felfedezhetőek.

Először is, az állami egészségügyi rendszereknek mindenütt megvoltak a maguk gyengeségei, amelyeket a tőkés sajtó kíméletlenül kihasznált. Az állami költségvetési korlátok miatt gyakran kénytelenek voltak a hoz­záférés várólistákon keresztül történő adagolásához folyamodni. A szo­kásos hiányosságokkal küzdő nagy bürokratikus apparátus feladata volt az egészségügyi rendszer működtetése és adminisztrálása. A politikusok hajlamosak voltak arra, hogy speciális érdekek mentén beavatkozzanak a rendszer működésébe. A bennfentes érdekelt felekkel (így az orvosi szakma egy részével, vagy a magánkórházak tulajdonosaival) megkötött kezdeti kompromisszumok szervezeti irracionalitásokhoz vezettek, mint például a szolgáltatásonként fizetendő díjak rendszerének a megtartása (ami magas tranzakciós költségeket eredményezett, és a felesleges kezelések alkalmazására ösztönzött), vagy az alapellátás és a szakellá­tás integrációjának a hiánya stb. Az a tény, hogy a profitalapú ellátásra ugyanezek a problémák jellemzőek voltak (és még sok egyéb is), nem kerül említésre a médiában, mint ahogyan az sem, hogy a középosztályi páciensek szeretnének a munkásosztályba tartozó betegektől elkülönült ellátáshoz jutni (ez sok magán-egészségügyi hirdetés rejtett üzenete). Mindenekelőtt pedig alig esik szó arról, hogyan lehetne demokratikus módon biztosítani a közösségi egészségügyhöz kapcsolódó bürokráciák elszámoltathatóságát, és javítani a közösség felől érkező impulzusokra való fogékonyságát.

Másodszor, a privát egészségügyi szektor majdnem mindig az ál­lami rendszer mellett működik, párhuzamos szolgáltatásokat kínálva azok számára, akik képesek fizetni, gondosan kiválogatva a profitábilis szolgáltatásokat, „hotel"-jellegű kórházi elhelyezést és a kezeléseket illetően rövid várakozási időket kínálva. Angliában a kisméretű, magas költségű, szakellátást nyújtó privát egészségügyi szektor testesítette meg ezt a modellt. A jómódú üzleti és professzionális osztályokat (és gazdag külföldi pácienseket) kiszolgáló szektor egészen mostanáig teljes mértékben a Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) orvosai által nyújtott kezelésekre alapozva működött, az ő szabadidejük felhasz­nálásával, rendkívül magas ellenszolgáltatásért cserébe. Mikor a privát egészségügyi vállalatok megkapták annak a lehetőségét, hogy az NHS normál tevékenységének növekvő hányadát átvegyék az NHS-hez közeli költségszinten, a fentitől teljesen eltérő üzleti modellt fejlesztettek ki az NHS által finanszírozott páciensek számára, amely a magas forgalmon és mindenféle többletszolgáltatás teljes mellőzésén alapul.36 Beszédes ellenpélda a magán-egészségügyi szektor hatalmával kapcsolatban Kanada, ahol az egészségügyi törvény lényegében kizárja egy párhu­zamos magán-egészségügyi szektor kifejlődését. Mindenütt másutt a privát egészségügyi szektor bázisul szolgált, ahonnan megindulhatott a közösségi egészségügyi szektor területeire való behatolás.

Harmadszor, e bázist kihasználva, a tőke keményen igyekezett be­férkőzni az állami és kapcsolódó struktúrák releváns szegmenseibe, beleértve az orvosi szakmát. Valószínűleg Anglia a legextrémebb példa, ahol a magán egészségügyi szektor az „állam fogságba ejtésének" tan­könyvi esetét volt képes végrehajtani. 2006 közepén az egészségügyi minisztérium (Department of Health) 32 fős vezető testületében csupán egy hivatásos köztisztviselő foglalt helyet. Hatan a magánszektorból érkeztek, tizennyolcan pedig az NHS klinikai és menedzseri posztjairól. Ez utóbbiak közül csak öten voltak a posztjukon több mint öt éve – más szavakkal, zömük számára az NHS piacosításában való kollektív részvé­telük jóval meghatározóbb tapasztalat volt, mint az NHS eredeti struktúrá­jával és filozófiájával kapcsolatos kollektív memóriájuk. (Greer – Jarman 2007, 20. oldal, 1. és 2. táblázat) 2007-ben a minisztérium kereskedelmi igazgatósága, amely a piacosítási folyamat fő hajtóereje volt, 190 fős gárdával rendelkezett, ebből 182-t a magánszektorból toboroztak, rövid távú szerződésekkel. (Timmins 2007)

De a tőke számára az állami finanszírozású egészségügyi ellátás hasznot hajtó árucikké transzformálására irányuló hadjáratának sikeres­ségéhez legfőképpen a neoliberalizmus – mint társadalmi gyakorlatok rendszere és mint eszmerendszer – általános hegemóniája járult hozzá. Nagy-Britannia e téren is élenjárt, és egyben szimptomatikus illusztráció­ját adja annak, ami – általános irányát tekintve – sok más nyugat-európai országban is végbement. A neoliberális hegemónia a szakszervezeti mozgalom kiherélésének, valamint annak volt a következménye, hogy a Munkáspárt olyan professzionális politikusok gyülekezetévé alakult át, akik a gazdag szponzorokra és nem a párttagság tömegeire támaszkod­nak. Az új évszázad kezdetére a szavazók nagy többsége már nem érez­te úgy, hogy bármi köze lenne a közpolitikához, vagy felelőssége lenne vele kapcsolatban – ezáltal vált lehetővé az NHS piacosítása minimális mértékű nyilvános vita mellett. Ráadásul, mivel a fő ellenzéki pártok, ille­tőleg a sajtó túlnyomó része is a piacosítás mellett volt, a megalapozott tudással és érvekkel rendelkező kritikusoknak nem volt hova fordulniuk támogatásért. Néhány országban erősebb volt az ellenállás, köszön­hetően a politikai irányzatok történelmileg eltérő konfigurációjának és a kulturális különbségeknek, másutt – mint Hollandiában – az egészségügy piacosítására irányuló kampány messzebbre jutott el, mint Angliában.

A privatizátorok sikere azt is tükrözi, milyen széles körben vált magától értetődővé az az elgondolás, hogy mindennek árunak kellene lennie – és végső soron az is. Az emberek mint páciensek mindennapi tapasztalata az univerzális, mindenki számára egyenlő mértékben hozzáférhető egészségügyi ellátás megbecsülésére ösztönzi őket, és sokan tiltakoz­tak, amikor „gazdaságtalanságra" hivatkozva bezártak, vagy magántár­saságoknak adták át helyi egészségügyi intézményeket. De elvontan szemlélve, az emberek egyben úgy tekintenek az egészségügyre, mint valami olyasmire, aminek ők a fogyasztói, és amiért végső soron ők fizetnek, még ha a kezelés ingyenes marad is a konkrét beteg számára, aki a kezelést kapja. Azt az elméletet, hogy a kereslet végtelen, az erő­források végesek, és a hozzáférhető kezelés mennyiségét valamiképpen korlátozni kell ahhoz, hogy kordában lehessen tartani a költségeket, a többség elfogadja igazként. Még az ipari stílusú egészségügyi ellátást is, amelynek során a betegek munkadarabként mennek keresztül a kezelési folyamaton az Angliában jelenleg reklámozott „walk-in központokban" és a „szupersebészeteken" (nagy klinikákon), a nagyközönség kedvezően fogadta, amennyiben ez az ellátás a bevásárlóközpontokéhoz hasonló kényelmi előnyökkel kecsegtetett.

Angliában a tényezők fenti kombinációja lehetővé tette, hogy az NHS keretében történő klinikai ellátás piacosítása egy sor, többé-kevésbé jól kiszámított lépésben menjen végbe, kezdve azzal, hogy bizonyos rutinműtétek elvégzését magántársaságoknak adták ki, és befejezve azzal, hogy az NHS által fizetett munka egyre nagyobb részét ma már magánkórházak és -klinikák végzik, miközben már bejelentették, hogy az NHS által fizetett kórházi ambuláns kezelések 64%-át újonnan épült, és magáncégek (illetőleg az NHS és magáncégek közös vállalatai) által működtetett új egészségközpontokhoz fogják átirányítani.37 Végül az alapellátást is kezdték átadni magánszolgáltatóknak (családi orvosi pra­xisok és más helyi közösségi egészségügyi szolgáltatások). E folyamat végül egy nagy, konszolidált magánszolgáltatói szektorhoz fog vezetni, amely az NHS költségvetéséből tartja fenn magát – ezzel párhuzamosan az állami szolgáltató szektor egyre inkább maradékelven működik majd, és ismét díjakat fognak kiszabni a jobb minőségű szolgáltatásért. De az is kiderülhet, hogy az állami rendszer a vártnál kevesebb nyereséges vadászterületet kínál a magánszektor számára. Korai lenne ezt még megmondani. Ami viszont már most világos, hogy azokban az orszá­gokban, ahol előrehaladt a piacosítás folyamata, ott ez kitartóan tereli a közösségileg nyújtott egészségügyet is üzleti keretek közé. A profitabilitás deklarált célkitűzéssé válik, a személyzet létszámát lefaragják, a munka­szerződésben foglalt feltételeket kedvezőtlenebbé teszik, ami együtt jár az ellátás színvonalának a hanyatlásával. A hatékonyság ipari koncepci­ója – amely összhangban van az egészségügyi szolgáltatás mint árucikk koncepciójával – felváltja az egészségügyi szükségletek kielégítésének célkitűzését; ezt elkerülhetetlenül követi a „hozzájárulási költségek" („co-payments") fizettetése a kezelések egyre nagyobb hányadáért.38

Következtetések

Hogyan hathat a pénzügyi tőke által a világra szabadított globális gaz­dasági válság az átfogó, egyenlő hozzáférésű egészségügyi rendszer folytatódó eróziójára, és általában arra a folyamatra, amelynek során a kormányok egyre inkább elállnak a redisztributív társadalom- és gazda­ságpolitikák alkalmazásától? A kialakult helyzet magán viseli a Gramsci által definiált „organikus" válság, „az uralkodó osztály hegemóniájá­nak valódi válsága" összes jegyét. Az uralkodó osztály vitathatatlanul kudarcot vallott egy „törekvésében, melyhez igényelte, vagy erővel kikényszerítette a széles tömegek beleegyezését" – annak az álomnak a megvalósításában, hogy egy neoliberális elveken nyugvó globális gazda­ságot teremtsen (nem is beszélve az „új amerikai évszázad" imperialista ábrándjáról). Az uralkodó osztály pontosan úgy reagált, ahogyan azt Gramsci leírta: igyekezett fenntartani a rendet, a változtatások minimális szinten tartása mellett. Kismértékben erősítette a pénzügyi rendszer szabályozását, enyhén szűkítette a szupergazdagok adókikerülési le­hetőségeit, valamivel kisebb prémiumok a milliárdos pénzembereknek, valamint – természetesen csak átmenetileg – engedte visszatérni a fiskális deficitet. (Gramsci 1971, 210 és 178)

Hogy ez a megoldás működőképesnek bizonyul-e hosszabb távon, majd kiderül. A világméretű gazdasági válság hatásai nem lesznek rövid életűek, és hozzáadódnak majd a súlyosbodó ökológiai válság hatásához. Emberek milliói maradnak éveken keresztül munka nél­kül (sok idősebb munkavállaló soha többé nem jut munkához), míg a kormányok szűkítik az állami szolgáltatások körét annak a hatalmasra duzzadt államadósságnak mérséklése érdekében, amelyet a bankrend­szer megmentése és a defláció elhárítása közben halmoztak fel. Ebben az összefüggésben a neoliberális egészségpolitika anti-egalitariánus természete valószínűleg egyre nyilvánvalóbbá fog válni. A fogyasztó „választási szabadsága" jelszavát egyre szűkebb körben találják majd vonzónak. Lehetetlen lesz figyelmen kívül hagyni vagy elsumákolni a jövedelmek és az adóztatás neoliberális korszakból örökölt kiáltó egyenlőtlenségeit, illetőleg annak a legkevésbé jómódúak egészségi állapotára gyakorolt hatását, az államilag nyújtott egészségügyi szol­gáltatások romló minőségét, az adóbevételeknek az ellátásokat nyújtó nagyvállalatokhoz áramlását. De talán az ingyenesen elérhető ellátások körének egy „alapcsomagra" szűkítése lesz a legszembetűnőbb, és az ellátások egyre nagyobb részének azok számára való fenntartása, akik képesek fizetni értük. Mindezek együtt idővel elvezethetnek majd egy új közmegegyezés létrejöttéhez, amely újra felfedezi az egészség és az egyenlőség közti fundamentális kapcsolatot.

 

Megjelent: Socialist Register (Vol. 46), 2010 .

(Fordította: Matheika Zoltán)

Jegyzetek

Nagyon hálás vagyok Nancy Leys Stepannak a források összegyűjtésében nyújtott felbecsülhetetlen segítségért, valamint neki és David Rowlandnek az éles kritikai megjegyzésekért és a javaslatokért.

1    Engels (1971, 311) a Report on the Sanitary Condition of the Working Class [Jelentés a munkásosztály egészségügyi viszonyairól] adatait idézi. Ameddig a fertőző betegségek előfordulása széles körű maradt, addig a várható élet­tartamot lehúzta a magas gyermekhalandóság. Akik túlélték a gyermekkort, általában elég hosszú ideig éltek a reprodukcióhoz.

2    Japán például annak ellenére képes volt a várható élettartamot a XIX. század végi 37 évről a világon a legmagasabb szintre emelni, hogy még az 1930-as években is csak nagyon kevés japán lakóházban volt folyóvíz vagy vízöblítéses WC. Lásd: Riley (2001, 19).

3    Az Egyesült Államokban a szakadék 20 évnyinél is nagyobb lehet, ha az etnikai tényezőt és a nemek közti különbségeket is figyelembe vesszük. Lásd: Murray et al. (2006).

4    Az a nézet, mely szerint a jobb táplálkozásnak tudható be a növekvő várható élettartam, Thomas McKeown részletes statisztikai kutatásán alapul. Ennek bírálatához lásd különösen: Szreter (2005).

5    „Kína esete drámai módon illusztrálja, hogy a várható élettartam emelése nem jár tetemes költségekkel. Kínában a korai 1950-es évek és a késői 1960-as évek között eltelt időszak során kb. 40 évről 60 évre nőtt a várható élettartam. E periódus végére Kína átlagos jövedelemszintje az 1820-as nyugat-európai szintnek mintegy háromnegyedét érte el. Ez idő tájt Nyugat-Európában a várha­tó élettartam nem érte el a 40 évet. […] Kína GDP-jének durván 2%-át fordította egészségügyi kiadásokra ebben az időszakban." (Easterlin 2004, 132) Lásd még: Caldwell (1986, 170-220).

6    Az orvosok reputációjának áruba bocsátása a gyógyszercégek számára széles körben dokumentált jelenség. Egy újabb keletű kommentár: Angell (2009, 8-12). Az adatoknak a biztosítási iparág részéről történő rosszhiszemű felhasználá­sának kirívó esete Feachem et al. (2002) beszámolója. Ez a beszámoló azt próbálta kimutatni, hogy a Kaiser Permanente szolgáltatása az NHS-énél jobb ár-érték arányt képvisel. Lásd: Pollock (2005, 217-19).

7    (Pritchett – Summers 1996, 841-868) A szerzők érvelése szerint, mivel az élettartam növekedését nem lehet kizárólag a közpolitikai intézkedésekkel ma­gyarázni, a kormányoknak érdemes lenne a jövedelemnövekedést önmagában véve is egészségpolitikai célkitűzésként rögzíteni.

8    Lásd: Wilkinson (2005, 59). A fundamentális ok kvantitatív: az új orvosi kezelé­sek életmeghosszabbító hatásai „eltörpülnek" ahhoz képest, hogy e kezeléseket a betegségek milyen széles körénél alkalmazzák.

9    E folyamatokat elemzem könyvemben: Leys (2001); lásd még Leys (2006, 1-27).

10 Szubszaharai Afrikában az átlagos várható élettartam 50-ről 46-ra esett vissza 1990 és 2002 között. Más területeken a szerkezeti kiigazítási programok egészségügyi következményei későbbi statisztikákban fognak feltárulni.

11 (WHO 2008, 13-14) A jelentés rámutat a szabályozatlan egészségügy veszélyességére: „A Kongói Demokratikus Köztársaságban például »la chirugie safari« (szafari-sebészet) néven emlegetik azt az elterjedt gyakorlatot, amelynek során egészségügyi dolgozók feketemunkában vakbélműtéteket és más sebészeti beavatkozásokat végeznek a betegek otthonaiban, gyakran olyan díjszabással, ami a kifosztással egyenértékű."

12 A „közegészségügy" fogalmára jelentősen eltérő definíciók léteznek, de ezek legtöbbje lényegét tekintve az egész lakosság egészségi állapotának javítására fókuszált tevékenységekre hivatkozik, erős hangsúlyt fektetve a megelőzésre, valamint azokra a közintézményekre, amelyek e tevékenységeket végzik.

13 2005-ben az OECD-országokban a közegészségügyi és megelőzési célokra fordított kiadások átlagos részesedése a teljes egészségügyi kiadásokon belül 3,1% volt. (OECD 2007, 91)

14 Egy példa arra, hogyan élnek vissza a kormányzati hatalommal annak érdekében, hogy diszkreditálják az egészségpolitika egyik aktív kritikusát: Pollock (2005, 219-23).

15 Egy másik dokumentum, amely az államoknak az egészségügy mint emberi jog melletti elköteleződését szorgalmazza: Center for Economic… (2004).

16 Lásd Porter (1999, 644) kijózanító leírását arról, hogyan mutatkoztak meg unos-untalan az angliai általános orvoslásban az osztálykülönbségek.

17 (Angell 2009) A cikk hasznos hivatkozási listát tartalmaz a gyógyszeripar tudománnyal kapcsolatos visszaéléseinek gyorsan növekvő irodalmáról.

18 (Singh – Ernst 2008) Becslésük szerint az Egyesült Királyságban évi 5 milliárd fontot költenek alternatív gyógyászatra, ezen belül 500 millió fontot – akupunk­túrára, homeopátiára – az NHS égisze alatt, a sajtó, a walesi herceg, hiszékeny betegek és némely orvosok erőteljes nyomására (240. oldal). A piaci hatalom egészségipari érdekek védelmében való kihasználásának figyelemre méltó pél­dájaképpen 2009-ben a brit kiropraktikusok társulása (BCA) sikeresen perelte Simon Singhet rágalmazásért, miután Singh egy újságcikkben „bírálta a BCA-t az olyan állításokért, melyek szerint a BCA-tagok a gerincoszlop manipulálásával képesek kezelni a kólikától, fülgyulladástól, asztmától, alvási és táplálkozási rendellenességektől, tartós sírástól szenvedő gyermekeket. Singh e kezeléseket »szélhámosságnak« minősítette, kijelentve, hogy nincs elégséges bizonyíték azok hatásosságára, és bírálta a BCA-t, amiért az »lelkesen propagálja« e gyógymódokat." (French 2009) Jeles tudósok egy csoportja közleményt adott ki, amelyben elítélte a bírósági döntést.

19 A GlaxonSmithKline brit gyógyszeripari óriáscég két ízben fenyegetőzött azzal, hogy külföldre telepíti teljes nagy-britanniai tevékenységét: először 1999-ben, amikor a Relenza influenza elleni gyógyszert az NHS nem ítélte kellőképpen költséghatékonynak a megvásárláshoz, másodszor pedig 2008-ban egy, a brit  kormánnyal folytatott adóvita miatt. Miután a GSK bejegyzett szervezeteket hozott létre világszerte, a cég csupán 450 millió font sterling adót fizetett az Egyesült Királyságban, holott globális nyeresége 7,4 milliárd font volt. Az Astra Zeneca szintén nagy-britanniai tevékenységének Írországba telepítésével fenyegetőzött, amikor szabadulni akart a brit adótörvény kötöttségeitől. 2004-ben a cég adó­kikerülési sémái lehetővé tették, hogy csak 103 millió font adót fizessen, 2,6 milliárd nyereség után. Az Egyesült Királyságban a vállalati nyereségadó rátája 30%.

20 (Global Forum… 2000) Patrick Bond (1999, 765-792) számításai szerint a globális szintű egészségügyi kiadások 89%-át a világ lakosságának 16%-ára költik el.

21 (Boseley 2009) A cikk egyebek mellett Dr. Thomas B. Okarmára, a NASDAQ-on bejegyzett biotechnológiai vállalat, a Geron vezérigazgatójára is hivatkozik.

22 Luke Mitchell cikke (2009, 39) idézi John Hammergennek, a legnagyobb amerikai egészségügyi nagyvállalat, a McKesson elnökének és vezérigazgatójának az előrejelzését.

23 (Monbiot 2000) Azok a lépések, amelyek az NHS által finanszírozott kórházakat a gyógyszeripar hivatalos együttműködő partnereivé tették, nemigen tettek jót az azzal kapcsolatos közbizalomnak, hogy a gyógyszeres terápiákra irányuló kórházi kutatásokat a legjobb szándékok vezérlik.

24 A lehetséges példák közül említhetjük a gyógyszerek válogatás nélküli áru­sítását a nagyközönségnek olyan országokban, mint India és Brazília, vagy az antibiotikumok túlzott használatát az európai és észak-amerikai intenzív állattartásban. Az orvosok körében komoly aggodalmat kelt a veszély, hogy ugyanez fog történni a legújabb – és bizonyos helyeken egyetlen – hatásos maláriaellenes szerrel, az Artemisininnel is.

25 Lásd például Lesley Doyall (Imogen Pennellel együttműködésben készült) úttörő jellegű beszámolóját (1979, 37-39).

26 (Navarro 1976, 160-61) Továbbá, ha az univerzális egészségügyi ellátásnak egyedüli vagy fő funkciója az egészséges munkaerő lenne, nem volna értelme kiterjeszteni az ellátást annak fő felhasználóira, a nyugdíjasokra.

27 (Mullen 1998, 53-58) Lásd még Smith – Frankel – Ebrahim (2003, 513-21). A szerzők rámutatnak, hogy az empirikusan felmerülő költségekre alapozott kalkulációk eredményeit kritikusan kell kezelni. A gyógyszerköltségeket például gyakran adottként kezelik, holott egy bizonyos prevasztatinból, amelynek éves adagja az Egyesült Királyságban 500 font sterlingbe kerül, Indiában ugyanez a mennyiség 67 fontért beszerezhető.

28 „A CBO előrejelzései feltételezik, hogy az egészségügy területén kívül eső fogyasztás csökkenésének elkerülése érdekében a munkáltatók, a háztartások és az egészségbiztosító cégek módosítani fogják viselkedésüket (esetlegesen beleértve a költségmegosztás [a járulékfizetés munkavállalóra terhelése – A ford.] kiterjesztését, fokozott hasznosítás-menedzsmentet, a munkáltatók által biztosítottak számának csökkentését, és az új kezelési technológiák fokozott ellenőrzését a más módszerekhez viszonyított hatásosságukat illetően) annak érdekében, hogy az egészségügyi ágazat nem szövetségi állami szektorában visszafogják a kiadások növekedési ütemét. Az előrejelzés azt is feltételezi, hogy a fenti lépések bizonyos mértékig akkor is hozzájárulnak majd a Medicare és Medicaid kiadásainak kordában tartásához, ha a szövetségi szintű törvény nem változik, és hogy a szövetségi szintű szabályozásban és az állami szintű egészségpolitikában végbemenő változások segítenek visszafogni a fenti két program (a Medicare és a Medicaid) kiadásainak a növekedését." (The Long-Term… 2007, 1-2)

29 (Baumol – Bowen 1966), továbbá lásd még a Baumol és felesége, Hilda Baumol által írott cikkeket a Ruth Towse (1997) szerkesztette gyűjteményes kötetben.

30 (Idézi Porter 1999, 643) Virchow támogatta az 1848-as forradalmat, és annak
bukását követően nyolc évre kitiltották Berlinből, de végül a német közegész­ségügy és a német orvosi kutatások meghatározó alakjává vált.

31 1994-ben az amerikai közkórházak adminisztratív költségei a teljes költségek 22,9%-át tették ki; nonprofit magánkórházakban 24,5%-ot, a profitorientált kórházakban 34%-ot. (Woolhandler – Himmelstein 1997, 769-774)

32 (Webster 2002, 203) „Ezt [az NHS-en belül az ún. belső piac bevezetését – C. L.] követően az adminisztrációs költségek megugrottak; 1997-ben 12%-ot tesznek ki; a menedzserek 17%-ot emlegetnek végső célként." Ez még azelőtt volt, hogy megvalósult volna a kórházi ellátás teljes piacosítása, beleértve az „eredmények szerinti fizetést" (vagyis minden egyes kórházi kezelés számlázását). 2009-re az NHS adminisztratív költségei vélhetőleg nem sokkal maradtak el az amerikai nonprofit magánkórházakéitól.

33 A perverz ösztönzőkhöz tartozik a magas kockázatú betegek elutasításában való érdekeltség, a profitábilis kezelésmódok lefölözése, illetőleg a kezelésenként való fizetés rendszere miatti ösztönzés felesleges kezelések beiktatására stb.

34 (HM Treasury 2003) Amikor egy újságban megjelent a hír, hogy a kormány mellé újonnan kinevezett gyógyszerügyi tanácsadó korábban egy orvosi lapba írt cikkében ama véleményének adott hangot, hogy az Ecstasy kevésbé veszélyes, mint a lovaglás, a belügyminiszter (az illetékes kabinetminiszter) közölte vele, hogy ez nem az a fajta tudományos tanács, amire neki szüksége van – „túlment azon a fajta tudományos tanácson, amit elvárok tőle". (Press Association 2009)

35 A történet szerepel Pollocknál (2005) és Lister könyvében (2008) is. Az NHS privatizálásának kezdő lépéseit illetően lásd még: Player – Leys (2008).

36 A BMI, a legnagyobb brit profitorientált egészségügyi szolgáltató vállalat szerint a magánpáciensek esetében a cél „a klinikai színvonal emelése és a páratlanul kiváló gondozás és kiszolgálás", míg az állami egészségbiztosító páciensei esetében a „költségminimalizáló működési modell szerint előre megszabott ellátás". (Hawkes 2005)

37 Lord Darzi, az illetékes miniszter 2008 decemberében egy egészségügyi kon­ferencián elmondott beszéde. Lásd Darzi (2008).

38 Az alapellátás indusztrializációjáról lásd: Iliffe (2008).

Hivatkozott irodalom

Angell, Marcia 2009: Drug companies and doctors: a story of corruption. The New York Review of Books, 56. 1. 15 January 2009.

Baumol, William J. – Bowen, William G. 1966: The Performing Arts: The Economic Dilemma. New York, Twentieth Century Fund

Bond, Patrick 1999: Globalisation, pharmaceutical pricing and South African health policy. International Journal of Health Services, 29(4).

Bongaarts, John 2006: A decomposition of life expectancy levels and trends. Population Council, New York, 15 February 2006.

Boseley, Sarah 2009: Medical marvels. Guardian, 20 January 2009.

Caldwell, J. C. 1986: Routes to low mortality in poor countries. Population and Development Review, 12. 2.

Center for Economic and Social Rights 2004: The Right to Health in the United States of America: What Does It Mean? Brooklyn, http://www.cesr.org .

Darzi, (Lord) 2008: Public Private Finance. http://www.pppbulletin.com/Document.aspx%20?ppf=true&ID=1459959

Davis, Devra 2007: The Secret History of the War on Cancer. New York, Basic Books

Doyall, Lesley – Pennel, Imogen 1979: The Political Economy of Health. London, Pluto Press

Draper, Peter 1991: A public health approach. In: Draper, Peter (Ed.) 1991: Health Through Public Policy: The greening of public health. London, Greenprint

Easterlin, Richard 2004: The Reluctant Economist. Cambridge, Cambridge University Press

Engels, Friedrich 1971 (1845): A munkásosztály helyzete Angliában. In: MEM 2. kötet, Budapest, Kossuth Könyvkiadó

Feachem, Richard et al. 2002: Getting more for their dollar: A comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente. British Medical Journal, 324. 7330.

French, Chris 2009: „Witch hunt" forces chiropractors to take down their websites. Guardian, 20 June 2009.

Global Forum for Health Research (GFHR) 2000: The 10/90 Report on Health Research 2000, Geneva

Goldacre, Ben 2008: Bad Science. London, Fourth Estate

Gramsci, Antonio 1971: Selections from the Prison Notebooks. New York, International Publishers

Greer, Scott L. – Jarman, Holly 2007: The Department of Health and the Civil Service: From Whitehall to department of delivery to where? London, The Nuffield Trust

Hart, Julian Tudor 2006: The Political Economy of Health Care: A clinical perspective. Bristol, Policy Press

Hawkes, Nigel 2005: The giant of private care will bid for NHS work. The Times, 10 January 2005.

Himmelstein, David U. – Woolhandler, Steffie – Hellander, Ida – Wolfe, Sidney M. 1999: Quality of care in investor-owned vs not-for-profit HMOs. Journal of the American Medical Association, 282(2), 1999.

HM Treasury 2003: Public services: meeting the productivity challenge. A discussion document. London, HMT

Iliffe, Steve 2008: From General Practice to Primary Care: The industrialisation of family medicine. Oxford, Oxford University Press

Leys, Colin 2001: Market-Driven Politics: Neoliberal Democracy and the Public Interest. London, Verso

Leys, Colin 2006: The cynical state. In: Socialist Register

Lister, John 2008: The NHS after 60: For patients or profits? London, Middlesex University Press

Marx, Karl 1973: A tőke I. Utószó a második kiadáshoz. Budapest, Kossuth Könyvkiadó

Mitchell, Luke 2009:Sick in the head. Harper's Magazine, February 2009

Monbiot, George 2000: Captive State: The corporate takeover of Britain. 9. fejezet: The Corporate Takeover of the Universities. London, Macmillan

Mullen, Penelope M. 1998: Is it Necessary to Ration Health Care? Public Money and Management, 18(1), January-March 1998.

Murray, Christopher et al. 2006: Eight Americas: investigating mortality disparities across races, counties, and race-counties in the United States. Public Library of Science Medicine (PLoS Medicine), 3. 9. http://www.plosmedicine.org

Navarro, Vicente 1976: Medicine Under Capitalism. New York, Prodist

OECD 2007: Health at a Glance 2007: OECD Indicators. Paris

Petersen, Melody 2008: Our Daily Meds: How the Pharmaceutical Companies Transformed Themselves into Slick Marketing Machines and Hooked the Nation on Prescription Drugs. New York, Sarah Crighton/Farrar, Strauss and Giroux

Player, Stewart – Leys, Colin 2008: Confuse and Conceal: The NHS and Independent Sector Treatment Centres, Monmouth. The Merlin Press

Pollock, Allyson 2005: NHS plc. (Second Edition), London, Verso

Porter, Roy 1999: The Greatest Benefit of Mankind: A medical history of humanity from antiquity to the present. London, Fontana Press

Press Association 2009: Jacqui Smith slaps down drugs adviser for comparing ecstasy to horse riding. Guardian, 9 February 2009.

Pritchett, Lant -Summers, Lawrence H. 1996: Wealthier is healthier, Journal of Human Resources, 31. 4.

Raphael, Dennis 2006: Social determinants of health: present status, unanswered questions, and future directions. International Journal of Health Services, 36. 4.

Riley, James C. 2001: Rising Life Expectations: A Global History. Cambridge, Cambridge University Press

Rosenau, Pauline Vaillancourt – Linder, Stephen H. 2003a: Two decades of research comparing for-profit and nonprofit health provider performance in the United States. Social Science Quarterly, 84(2), 2003.

Rosenau, Pauline Vaillancourt – Linder, Stephen H. 2003b: Comparison of the performance of for-profit and nonprofit US psychiatric inpatient care providers. Psychiatric Services, 54(2), Feb. 2003.

Shukler, David – King, Lawrence – McKee, Martin 2009: Mass privatisation and the post-communist mortality crisis: a cross-national analysis. Lancet, 373(9661). 31 January 2009.

Singh, Simon – Ernst, Edzard 2008: Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial. London, Bantam Press

Smith, George Davey (Ed.) 2003: Health Inequalities: Lifecourse approaches. Bristol, The Policy Press

Smith, George Davey – Dorling, Daniel – Gordon, David – Shaw, Mary 2003: The widening health gap. What are the solutions? In: Smith, George Davey (Ed.) 2003: Health Inequalities: Lifecourse approaches. Bristol, The Policy Press

Smith, George Davey – Ben-Shlomo, Yoav 2003: Inequalities in health: what is happening and what can be done? In: Smith, George Davey (Ed.) 2003: Health Inequalities: Lifecourse approaches. Bristol, The Policy Press

Smith, George Davey – Frankel, Stephen – Ebrahim, Shah 2003: Rationing for health equity: is it necessary? In: Smith, George Davey (Ed.) 2003: Health Inequalities: Lifecourse approaches. Bristol, The Policy Press

Szreter, Simon 2005: Health and Wealth: Studies in History and Policy. Rochester, University of Rochester Press

The Long-Term Outlook for Health Care Spending. US Congressional Budget Office, November 2007. Elérhető a CBO honlapjáról: http://www.cbo.gov .

Timmins, Nicholas 2007: Private sector role in pioneering healthcare scheme to be slashed. Financial Times, 15 November

Towse, Ruth (szerk.) 1997: Baumol's Cost Disease: The Arts and Other Victims. London, Edward Elgar

Webster, Charles 2002: The NHS: A Political History. (Second Edition), Oxford, Oxford University Press

WHO 2008: World Health Report. Geneva

Wilkinson, Richard 2005: The Impact of Inequality: How To Make Sick Societies Healthier. New York, The New Press

Wilkinson, Richard – Pickett, Kate 2009: The Spirit Level: Why more equal societies almost always do better. London, Allen Lane

Woolhandler, Steffie – Himmelstein, David 1997: Costs of care and administration at for-profit and other hospitals in the United States. New England Journal of Medicine, 336(11), 1997.